4A_16/2017

Urteil vom 8. Mai 2017

A_16/2017

I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Kiss, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Klett, Hohl,
Gerichtsschreiberin Schneuwly.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Adrian Zogg,
Beschwerdeführer,
gegen
B.________ AG,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankentaggeld,
Beschwerde gegen das Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt
vom 14. September 2016.
Sachverhalt:
A.
A.________ (Versicherter, Kläger, Beschwerdeführer) war über seine Arbeitgeberin C.________ GmbH bei der B.________ AG (Versicherung, Beklagte, Beschwerdegegnerin) mit einer fixen Lohnsumme von Fr. 100’800.– für die Dauer von 730 Tagen bei einer Wartefrist von 30 Tagen gegen Lohnausfall versichert.
Am 6. August 2012 begab sich der Versicherte wegen starker Migräneschmerzen und 39 Grad Fieber in das Spital U.________. Dort wurde eine therapieresistente Migräne sowie ein viraler Infekt diagnostiziert und der Versicherte blieb bis am 8. August 2012 hospitalisiert. Eine Assistenzärztin attestierte ihm eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 10. August 2012.
Am 14. August 2012 begab sich der Versicherte zu seiner Hausärztin Dr. D.________, FMH Allgemeine Medizin. Die Hausärztin diagnostizierte ein Erschöpfungssyndrom nach febrilem Infekt, wahrscheinlich viral bedingt und eine chronische Migräne. Sie attestierte dem Versicherten auf dem ihr von der Versicherung zugestellten Formular eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bis 19. August 2012 sowie eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit vom 20. August bis „wahrscheinlich Ende Oktober 2012“. Die Frage, wann mit einer Arbeitsaufnahme zu rechnen sei, beantwortete die Ärztin mit „ab November 2012“.
Der Versicherte nahm seine Arbeitstätigkeit in der Folge nicht wie vorhergesagt wieder voll auf. Am 30. Oktober 2012 attestierte ihm seine Hausärztin eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit vom 1. bis 16. November 2012 und eine 25%ige Arbeitsunfähigkeit vom 17. bis 30. November 2012.
Die Versicherung teilte dem Versicherten mit Schreiben vom 8. November 2012 mit, dass er aufgrund der ihr vorliegenden medizinischen Akten in der jetzigen oder auch in einer anderen in Frage kommenden Tätigkeit ab 1. Dezember 2012 vollumfänglich arbeitsfähig sei. Sie werde bis zum 30. November 2012 Taggelder im Umfang von 50% leisten und den Fall danach abschliessen.
Der Versicherte begab sich zwischen dem 21. August 2012 und dem 11. Dezember 2012 insgesamt 13 Mal in eine Gesprächstherapie bei Dr. E.________, FMH Psychiatrie und Psychotherapie.
Im Winter 2012/2013 litt der Versicherte an rezidivierenden viralen Infekten. Seine Hausärztin attestierte ihm vom 1. Dezember 2012 bis 31. Januar 2013 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit. Im Februar stufte sie ihn trotz weiterhin eingeschränkter Leistungsfähigkeit als zu 100% arbeitsfähig ein, was sie der Versicherung in einem schriftlichen Bericht am 5. März 2013 mitteilte.
Mit Schreiben vom 27. Mai 2013 informierte die Versicherung den Versicherten, dass ihr Vertrauensarzt nach erneuter Prüfung der Unterlagen das Resultat der ersten Einstellung bestätige und sie daher am Fallabschluss per 30. November 2012 festhalte.
Am 3. Juni 2013 attestierte die Hausärztin dem Versicherten eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit vom 1. März 2013 bis 30. Juni 2013. Am 6. September 2013 attestierte sie sodann eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit vom 15. Juli 2013 bis 30. August 2013 und sandte am 11. September 2013 einen Bericht an Dr. F.________, FMH Chirurgie, der von der Rechtsschutzversicherung des Versicherten mit der Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit beauftragt worden war. Dr. F.________ verfasste eine Stellungnahme, welche die Versicherung ihrem Vertrauensarzt Dr. G.________ wiederum zur Stellungnahme unterbreitete.
Mit Schreiben vom 9. April 2014 teilte die Versicherung dem Versicherten erneut mit, dass sie an ihrem Entscheid vom 27. Mai 2013 festhalte und keine Taggeldleistungen erbringe. Der Fall bleibe abgeschlossen. Diese Haltung bestätigte die Versicherung auf erneute Anfrage des Versicherten mit Schreiben vom 15. April 2015.
B.
B.a. Mit Klage vom 2. September 2015 beantragte der Versicherte dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt, (1) es sei die Beklagte zu verpflichten, ihm die vertraglichen Leistungen bei Krankheit im Umfang von mindestens Fr. 37’383.55 auszurichten, (2) es seien die nachzuzahlenden Leistungen seit 1. Dezember 2012 mit 5% zu verzinsen, (3) es sei die Beklagte zur vollständigen Edition ihrer Unterlagen zu verpflichten und (4) es sei ihm Gelegenheit zu geben, zur Höhe der geschuldeten Leistungen Stellung zu nehmen.
Die Beklagte beantragte Abweisung der Klage, eventuell sei ein psychiatrisches Gutachten in Auftrag zu geben.
Mit Replik und Duplik hielten die Parteien an ihren Anträgen fest. Mit der Duplik reichte die Beklagte ihr Dossier und eine Stellungnahme von Dr. H.________, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 12. März 2016 ein.
Der Kläger nahm mit Eingabe vom 13. Juni 2016 zum Dossier der Beklagten Stellung.
B.b. Mit Urteil vom 14. September 2016 hiess das Sozialversicherungsgericht die Klage teilweise gut und verpflichtete die Beklagte, dem Kläger den Betrag von Fr. 18’917.– zuzüglich Zins zu 5% seit 27. Mai 2013 zu bezahlen. Im Übrigen wies es die Klage ab. Die Parteikosten wurden wettgeschlagen. Das Sozialversicherungsgericht ging davon aus, dass der Kläger für den Eintritt des Versicherungsfalles behauptungs- und beweispflichtig sei. Es hielt fest, dass der Anspruch auf Versicherungsleistungen bis 30. November 2012 unbestritten, jedoch für die Zeit vom 1. Dezember 2012 bis 31. Oktober 2013 das Ausmass der tatsächlichen Arbeitsunfähigkeit zu klären sei, wobei die Beklagte am 8. November 2012, als sie dem Kläger die Leistungseinstellung mitteilte, nicht über genügend objektiven Anhalt in den medizinischen Unterlagen verfügt habe, um ihre Leistungseinstellung zu begründen.
Das Sozialversicherungsgericht gab sodann die vertraglichen Bestimmungen über die Leistungsvoraussetzungen wieder und kam aufgrund der von der Beklagten mit der Duplik eingereichten Stellungnahme zum Schluss, die von der Hausärztin für die Arbeitsunfähigkeit gestellte psychiatrische Diagnose habe nicht zugetroffen. Aufgrund dessen, dass der Kläger nicht verpflichtet war, ein ärztliches Zeugnis einer psychiatrischen Fachärztin beizubringen und die Beklagte das Dossier ihrer Vertrauensärztin Dr. H.________ erst im Frühling 2013 vorgelegt habe, könne ihre Stellungnahme vom 12. März 2016 frühestens ab dem 14. Mai 2013 berücksichtigt werden; der Kläger sei in seinem Vertrauen auf das Ausreichen seiner hausärztlichen Zeugnisse bis 14. Mai 2013 zu schützen. Der entsprechende Taggeldanspruch sei ab 27. Mai 2013 zu verzinsen, weil die Beklagte ihre Leistungspflicht mit Schreiben von diesem Datum zu Unrecht definitiv verneint habe.
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen stellt der Kläger die Anträge, (1) das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 14. September 2016 sei aufzuheben, (2) die Beklagte sei zu verpflichten, ihm die vertraglichen Leistungen bei Krankheit im Umfang von mindestens Fr. 37’383.55 auszurichten, (3) es seien die nachzuzahlenden Leistungen ab 1. Dezember 2012 mit 5% zu verzinsen, (4) die Beschwerdegegnerin sei zur Bezahlung einer Parteientschädigung für das vorinstanzliche Verfahren zu verpflichten, (5) eventuell sei die Sache zur weiteren Abklärung und neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Der Beschwerdeführer rügt, die Vorinstanz habe den Sachverhalt willkürlich festgestellt und den Untersuchungsgrundsatz verletzt, indem sie auf eine Parteibehauptung – nämlich die Stellungnahme der Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin – abgestellt und die Bestätigung der behandelnden Ärzte, namentlich der Psychiaterin Dr. E.________ vom 22. September 2014, unbeachtet gelassen bzw. sie nicht als Zeugin aufgeboten habe. Er rügt den Schluss der Vorinstanz als widersprüchlich und daher willkürlich, dass die anfänglich genügenden ärztlichen Bescheinigungen der Hausärztin zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit auf einmal nicht mehr genügen sollten; wenn ein Versicherer eine fachärztliche Beurteilung für notwendig halte, habe er die Möglichkeit, den Versicherten für eine Begutachtung aufzubieten, was hier nicht erfolgt sei. Der Beschwerdeführer rügt sodann, dass die Vorinstanz Art. 41 VVG verletzt habe mit der Ansicht, die Beschwerdegegnerin habe ihre Leistungen nicht per 1. Dezember 2012 definitiv abgelehnt, sondern erst ab 27. Mai 2013 und beanstandet als nicht nachvollziehbar, dass ihm nicht im Ausmass seines Obsiegens eine Parteientschädigung zugesprochen wurde.
Die Beschwerdegegnerin beantragt in ihrer Antwort, (1, 2) das vorinstanzliche Urteil sei zu bestätigen und (3) sie sei auch nicht zur Ausrichtung einer Parteientschädigung zu verpflichten, (4) eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zur weiteren Abklärung zurückzuweisen. Sie stellt sich auf den Standpunkt, der Beschwerdeführer habe den Eintritt des Leistungsfalles lediglich behauptet und sie habe diese Behauptung für die Zeit ab 1. Dezember 2012 durch die Stellungnahmen ihrer Vertrauensärztin Dr. H.________ substanziiert bestritten, die Befragung der behandelnden Ärztinnen als Zeuginnen sei nicht erforderlich gewesen und die Vorinstanz habe auch kein Bundesrecht verletzt, wenn sie dem Beschwerdeführer keine Parteientschädigung zusprach.
Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt bemerkt in der Vernehmlassung, es hätte dem Beschwerdeführer nach der Praxis eine reduzierte Parteientschädigung zugesprochen werden müssen, was versehentlich unterlassen worden und zu korrigieren sei. Im Übrigen beantragt die Vorinstanz unter Hinweis auf den angefochtenen Entscheid die Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1. Streitigkeiten aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Satz 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1). Sie sind privatrechtlicher Natur, womit als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1; 133 III 439 E. 2.1 S. 441 f. mit Hinweis).
1.2. Die Beschwerde richtet sich gegen einen Endentscheid (Art. 90 BGG). Das Versicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt hat als einzige kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO und Art. 75 Abs. 2 lit. a BGG entschieden, weshalb die Beschwerde in vermögensrechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG unabhängig vom Erreichen der Streitwertgrenze nach Art. 74 Abs. 1 BGG zulässig ist (vgl. BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 5., 799 E. 1.1). Die Beschwerdefrist ist eingehalten (Art. 100 Abs. 1 BGG). Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sind, ist unter Vorbehalt rechtsgenügend begründeter Rügen (Art. 42 Abs. 2 BGG i.V.m. Art. 106 Abs. 2 BGG) auf die Beschwerde einzutreten.
2.
Der Beschwerdeführer leitet seinen Anspruch auf Krankentaggelder aus dem Vertrag ab, den seine Arbeitgeberin mit der Beschwerdegegnerin abgeschlossen hat. Er stützt sich dabei auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe 2008, die gemäss den prozessualen Feststellungen der Vorinstanz nach übereinstimmender Ansicht der Parteien Anwendung finden.
2.1. Die Leistungsvoraussetzungen sind nach dem angefochtenen Entscheid in Ziffer 8.1 AVB unter anderem wie folgt geregelt:
„8.1.1 Krankheit
Als Krankheit gilt eine Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert und die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.
8.1.4 Arbeitsunfähigkeit
Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person infolge Krankheit, Unfall oder Geburt ganz oder teilweise ausserstande ist, ihren Beruf oder eine andere zumutbare Erwerbstätigkeit auszuüben. Teilweise Arbeitsunfähigkeit liegt vor, wenn eine Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 Prozent besteht.
8.1.5 Ärztliches Zeugnis
Taggeldleistungen setzen eine ärztliche Bescheinigung über die Arbeitsunfähigkeit der versicherten Person voraus.“
2.2. Nach den Feststellungen der Vorinstanz hat die Hausärztin dem Beschwerdeführer vom 1. Dezember 2012 bis 31. Januar 2013, vom 1. März 2013 bis 30. Juni 2013 sowie vom 15. Juli bis 30. August 2013 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit attestiert. Die Vorinstanz stellt fest, dass der Beschwerdeführer vertraglich nicht verpflichtet war, ein ärztliches Zeugnis eines Facharztes, namentlich einer psychiatrischen Fachärztin beizubringen. Die Beschwerdegegnerin stellt in ihrer Antwort nicht in Frage, dass sie in ihren AVB keine spontane fachärztliche Bescheinigung als Leistungsvoraussetzung für Taggelder verlangt. Mit der ärztlichen Bescheinigung über seine Arbeitsunfähigkeit hat daher der Beschwerdeführer grundsätzlich die vertraglich vereinbarten Leistungsvoraussetzungen erfüllt.
2.3.Der Beschwerdeführer rügt sinngemäss zu Recht, dass die Vorinstanz sich über die vertragliche Regelung gemäss den AVB der Beschwerdegegnerin hinwegsetzt, wenn sie die ärztliche Bescheinigung der Hausärztin aufgrund eines drei Jahre später erstellten Parteigutachtens inhaltlich überprüft. Es ist üblich, dass Versicherer vertraglich die Möglichkeit haben, den Versicherten für eine Begutachtung aufzubieten, wenn sie eine fachärztliche Beurteilung für notwendig halten. Die versicherte Person ist denn auch nach Ziffer 9.2 AVB verpflichtet, sich auf Verlangen der Beschwerdegegnerin von einem zweiten Arzt oder durch den Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin untersuchen zu lassen.
2.4. Nach den Feststellungen der Vorinstanz hat die Beschwerdegegnerin zwar die ärztlichen Bescheinigungen des Beschwerdeführers intern überprüfen lassen und gestützt auf diese interne Prüfung ihre Leistungen verweigert; dem angefochtenen Entscheid ist indes nicht zu entnehmen, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer je aufgefordert hätte, sich von einem zweiten Arzt oder ihrem Vertrauensarzt untersuchen zu lassen. Die Beschwerdegegnerin wendet sich denn auch in der Antwort nicht gegen die Behauptung des Beschwerdeführers, dass sie ihn zu einer ärztlichen Untersuchung nie aufgeboten hat. Sie vertritt vielmehr die Ansicht, eine persönliche Untersuchung resp. ein Gespräch mit dem Beschwerdeführer sei konkret nicht angezeigt gewesen, weil ihre Vertrauensärztin Dr. H.________ dies nicht für notwendig erachtet habe. Sie vertritt aufgrund der vertraglichen Regelung zu Unrecht die Ansicht, sie könne die geltend gemachte Arbeitsunfähigkeit durch beratende Fachärzte überprüfen lassen, ohne den Versicherten gemäss Ziffer 9.2 AVB zu einer weiteren Untersuchung aufzubieten.
2.5. Die Vorinstanz hat die vertragliche Regelung über den Anspruch auf Versicherungsleistungen verkannt und ist zu Unrecht davon ausgegangen, der Beschwerdeführer habe den Eintritt des Versicherungsfalles mit der Vorlage der Bestätigungen seiner Hausärztin nur behauptet. Mit der Vorlage der (haus-) ärztlichen Bestätigungen ist der Beschwerdeführer seiner vertraglichen Obliegenheit zum Beweis des Eintritts des Versicherungsfalles (teilweiser) Arbeitsunfähigkeit nachgekommen. Es obliegt daher der Beschwerdegegnerin, den Beweis dafür zu erbringen, dass die ärztliche Bestätigung der Arbeitsunfähigkeit inhaltlich unzutreffend war. Der Beschwerdeführer rügt im Ergebnis zu Recht, dass die Vorinstanz zu Unrecht auf eine unbegründete Parteibehauptung abgestellt hat, wenn sie aus der Stellungnahme der von der Beschwerdegegnerin beigezogenen Psychiaterin im Ergebnis ableitete, der Eintritt des Versicherungsfalles sei widerlegt.
2.6. Die Vorinstanz stellt zunächst fest, dass die Verweigerung weiterer Leistungen, welche die Beschwerdegegnerin am 8. November per 1. Dezember 2012 erklärte, in den damals vorhandenen medizinischen Akten keine Stütze findet. Sie hält sodann fest, mit der E-Mail-Nachricht der Konsiliarärztin Dr. H.________, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 14. Mai 2013 habe eine erste Einschätzung einer psychiatrischen Fachärztin vorgelegen, die einen Leistungsabschluss hätte stützen können; jedoch enthält diese E-Mail nach den Feststellungen der Vorinstanz keine Begründung und setzt sich namentlich nicht mit der von der Hausärztin gestellten Diagnose „Erschöpfungssyndrom“ auseinander. Die Vorinstanz folgt dagegen dem von der Beschwerdegegnerin in der Duplik eingereichten Bericht der Konsiliarärztin und schliesst daraus, die Diagnose der Hausärztin treffe aus psychiatrischer Sicht nicht zu, weil deren Voraussetzungen aus fachärztlicher Sicht nicht erfüllt seien.
2.7. Aus den Feststellungen der Vorinstanz über den Bericht der Konsiliarärztin der Beschwerdegegnerin kann ohne Willkür nicht abgeleitet werden, dass dem Beschwerdeführer die (teilweise) Arbeitsunfähigkeit zu Unrecht bescheinigt worden sei. So erwähnt die Parteigutachterin in ihrer Stellungnahme nach den Feststellungen der Vorinstanz selbst, es kämen – „wenn die psychischen Beschwerden des Klägers überhaupt Krankheitswert erreicht“ hätten – aufgrund der Häufigkeit auch andere Krankheitsbilder in Frage, wie in erster Linie eine Anpassungsstörung auf belastende Ereignisse (z.B. viraler Infekt, berufliche Belastung, häufige Migräne), die allerdings in den Akten nicht hinreichend belegt seien. Wenn daher aus dem Bericht der Konsiliarärztin abgeleitet werden kann, dass die Diagnose der Hausärztin aus fachärztlicher Sicht als solche nicht zutrifft, so kann daraus entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht abgeleitet werden, eine fachärztliche Begutachtung mit entsprechend gezielter Beurteilung hätte die Diagnose der vollen Arbeitsfähigkeit ergeben. Denn es werden im Bericht der Parteigutachterin andere mögliche Krankheitsbilder erwähnt, die fachärztlich hätten abgeklärt werden können, wenn die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer vertragsgemäss zu einer Untersuchung aufgeboten hätte.
2.8. Die Vorinstanz hat im übrigen die Beweise einseitig gewürdigt, indem sie allein auf den – fast 3,5 Jahre nach der Diagnose der Hausärztin verfassten – Bericht der Parteigutachterin der Beschwerdegegnerin abstellte, hingegen die Meinung der Psychiaterin des Beschwerdeführers mit der Begründung nicht beachtete, die Behandlung sei im Frühling/Sommer 2013 seit mehreren Monaten abgeschlossen gewesen; die Vorinstanz übergeht damit, dass die Beschwerdegegnerin wie deren Parteigutachterin den Beschwerdeführer seit dem 1. Dezember 2012 als voll arbeitsfähig erachten; damals war der Beschwerdeführer noch in psychiatrischer Behandlung. Auch bei der Würdigung dieser und der weiteren Unterlagen geht die Vorinstanz von der unzutreffenden Annahme aus, dass der Beschwerdeführer die Richtigkeit der psychiatrischen Diagnose zu beweisen habe, die von seiner Hausärztin zur Begründung der Arbeitsunfähigkeit genannt worden war.
3.
Die Beschwerde ist gutzuheissen und der angefochtene Entscheid ist aufzuheben. Da die erforderlichen Sachverhaltsfeststellungen zu den konkreten Taggeldansprüchen ab Mai 2013 fehlen, ist die Sache an die Vorinstanz zur weiteren Beurteilung zurückzuweisen (Art. 107 Abs 2 BGG). Aus prozessökonomischen Gründen sei immerhin Folgendes erwähnt:
3.1. Nach der Rechtsprechung ist eine Mahnung für die Fälligkeit der Versicherungsleistungen (Art. 41 Abs. 1 VVG) in analoger Anwendung von Art. 108 OR nicht erforderlich, wenn der Versicherer seine Leistungspflicht definitiv verneint (Urteil 4A_206/2007 vom 29. Oktober 2007 E. 6.3 mit Verweisen, nicht publ. in: BGE 133 III 675). Die Vorinstanz hat diese Praxis erwähnt, aber die definitive Verweigerung der Versicherungsleistungen auf den 27. Mai 2013 bestimmt. Der Begründung des angefochtenen Entscheids ist nicht zu entnehmen, weshalb die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht erst im Mai 2013 definitiv verneint haben sollte, nachdem sie selbst im vorliegenden Verfahren vor Bundesgericht noch den Standpunkt vertritt, die Voraussetzungen des Taggeldanspruchs seien ab 1. Dezember 2012 nicht mehr erfüllt gewesen und nachdem sie gemäss den Feststellungen im angefochtenen Urteil stets bestätigt hat, dass an der Einstellung der Versicherungsleistungen ab diesem Datum festgehalten werde.
3.2. Die Prozesskosten – zu denen hier auch die Parteikosten gehören – werden nach Art. 106 ZPO grundsätzlich der unterliegenden Partei auferlegt (Art. 106 Abs. 1 ZPO). Hat keine Partei vollständig obsiegt, so werden die Prozesskosten nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (Art. 106 Abs. 2 ZPO). Wie die Vorinstanz in der Vernehmlassung zutreffend bemerkt, wäre nach diesem Grundsatz dem Beschwerdeführer auf der Basis des angefochtenen Entscheides eine halbe Parteientschädigung zuzusprechen gewesen, da er danach zur Hälfte obsiegt hat. Da die Beschwerdegegnerin auch vor der Vorinstanz nicht anwaltlich vertreten war und ihr daher keine Parteikosten anfielen, steht ihr kein Anspruch auf Entschädigung zu. Damit bliebe es – auf der Basis des Verfahrensausgangs vor der Vorinstanz – beim Anspruch des Beschwerdeführers auf eine halbe Entschädigung seiner Parteikosten.
4.
Die Beschwerde ist gutzuheissen, der angefochtene Entscheid ist aufzuheben und die Sache zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Diesem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin zu auferlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Diese hat dem anwaltlich vertretenen Beschwerdeführer die Parteikosten für das Verfahren vor Bundesgericht zu ersetzen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 14. September 2016 wird aufgehoben und die Sache wird zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2’000.– werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer dessen Parteikosten für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2’500.– zu ersetzen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 8. Mai 2017
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Kiss
Die Gerichtsschreiberin: Schneuwly

4A_657/2016

9C_698/2016
Urteil vom 4. Mai 2017
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiber Fessler.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Romana Cancar,
Beschwerdeführer,
gegen
SWICA Krankenversicherung AG,
Rechtsdienst,
Monbijoustrasse 16, 3001 Bern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid
des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten
des Kantons Bern vom 7. September 2016.
Sachverhalt:
A.
A.________ ist freiberuflich tätiger Pflegefachmann für Psychiatrie. Seit Anfang Februar 2014 erbrachte er Pflegeleistungen für B.________. Im Rahmen der Neuevaluation im Juli 2014 ermittelte er zuhanden der SWICA Krankenversicherung AG, bei welcher sie obligatorisch krankenpflegeversichert war, für die Zeit vom 6. August 2014 bis 5. Februar 2015 einen Pflegebedarf von insgesamt 48 Stunden (Massnahmen der Abklärung und Beratung: 45 Stunden, Massnahmen der Untersuchung und Behandlung: 3 Stunden). Am 12. September 2014 erteilte der Krankenversicherer Kostengutsprache für 25 Stunden Spitexleistungen (Abklärung/Beratung: 2 Stunden, Untersuchung/Behandlung: 10 Stunden, Grundpflege: 13 Stunden).
B.
Am 4. Juni 2015 reichte A.________ beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage gegen die SWICA Krankenversicherung AG ein. In seiner Stellungnahme vom 15. Oktober 2015 zur Klageantwort präzisierte und ergänzte er sein Rechtsbegehren u.a. dahingehend, dass der Krankenversicherer zu verurteilen sei, ihm für die Pflege von B.________ im Zeitraum vom 6. August 2014 bis 30. September 2015 den Betrag von Fr. 4’342.45 zuzüglich Zins von 5 % seit mittlerem Verfall (10. April 2015) zu bezahlen. Mit Verfügung vom 1. März 2016 registrierte der Instruktionsrichter eine zweite Klage, soweit die Zeit vom 6. Februar bis 30. September 2015 betreffend, und vereinigte gleichzeitig die beiden Verfahren. Mit Entscheid vom 7. September 2016 wies das Schiedsgericht die Klagen ab, soweit darauf einzutreten war (Dispositiv-Ziffer 1); es verpflichtete die Beklagte, dem Kläger für die in der Zeit vom 6. August 2014 bis 31. Januar 2015 zu Gunsten von B.________ erbrachten Pflegeleistungen einen Betrag von Fr. 1’443.60 zu überweisen (Dispositiv-Ziffer 2).
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, der schiedsgerichtliche Entscheid vom 7. September 2016 sei aufzuheben und die SWICA Krankenversicherung AG sei zu verurteilen, die von ihm im Zeitraum vom 6. August 2014 bis 5. August 2015 erbrachten Pflegeleistungen gemäss der von ihm gemachten Zuordnung von einzelnen Massnahmen zu vergüten; eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Die SWICA Krankenversicherung AG ersucht um Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
A.________ hat Bemerkungen zu den Ausführungen des Krankenversicherers gemacht.
Erwägungen:
1.
Der schiedsgerichtliche Entscheid ist in Bezug auf die Zeit vom 6. August 2015 bis 30. September 2015 nicht angefochten und insoweit in Rechtskraft erwachsen.
2.
Das Schiedsgericht hat die von der Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geschuldete Vergütung der vom Beschwerdeführer als freiberuflich tätiger Pflegefachmann für Psychiatrie nach Art. 49 KVV und Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV (i.V.m. Art. 35 Abs. 2 lit. e und Art. 38 KVG) im Zeitraum vom 6. August 2014 bis 5. Februar 2015 erbrachten Pflegeleistungen entsprechend der Kostengutsprache vom 12. September 2014 festgesetzt. Danach sind von den insgesamt 25 Stunden zwei Stunden Massnahmen der Aufklärung, Beratung und Koordination (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV), zehn Stunden Massnahmen der Untersuchung und Behandlung (Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV) sowie dreizehn Stunden Massnahmen der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV). Die entsprechenden Beiträge an die Kosten der Leistungen pro Stunde betragen 79.80 Franken, 65.40 Franken und 54.60 Franken (Art. 7a Abs. 1 lit. a-c KLV).
3.
Der Beschwerdeführer will sämtliche in Rechnung gestellten Leistungen als Massnahmen der Aufklärung, Beratung und Koordination zum höchsten Tarif vergütet haben (Art. 7 Abs. 2 lit. a und Art. 7a Abs. 1 lit. a KLV). Er wirft dem Schiedsgericht u.a. vor, Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV zu Lasten von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV zu weit ausgelegt zu haben.
3.1. Nach Art. 7 KLV gelten als Leistungen nach Artikel 33 Buchstaben b KVV Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die aufgrund der Bedarfsabklärung nach Absatz 2 Buchstabe a und nach Artikel 8 auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag u.a. von Pflegefachfrauen und Pflegefachmännern (Art. 49 KVV) erbracht werden (Abs. 1 lit. a). Leistungen im Sinne von Absatz 1 sind (Abs. 2)  Massnahmen der Abklärung, Beratung und Koordination, u.a. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen, bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen (lit. a Ziff. 2);  Massnahmen der Untersuchung und Behandlung, u.a. pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen, und Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung (lit. b Ziff. 13 und 14);  Massnahmen der Grundpflege, u.a. Massnahmen zur Überwachung und Unterstützung psychisch kranker Personen in der grundlegenden Alltagsbewältigung, wie: Erarbeitung und Einübung einer angepassten Tagesstruktur, zielgerichtetes Training zur Gestaltung und Förderung sozialer Kontakte, Unterstützung beim Einsatz von Orientierungshilfen und Sicherheitsmassnahmen (lit. c Ziff. 2).
3.2. Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 und 14 KLV wurden auf den 1. Januar 2007 in die Verordnung eingefügt. Auf denselben Zeitpunkt wurde Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV durch den Zusatz „insbesondere im Umgang mit Krankheitssymptomen“ ergänzt und Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV wurde weiter gefasst (vgl. AS 2006 5769). Anstoss zu diesen Änderungen war namentlich BGE 131 V 178, welcher sich zur Vergütung von Leistungen der spitalexternen Krankenpflege bei psychisch erkrankten Personen durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung äusserte. Dabei führte das damalige Eidg. Versicherungsgericht u.a. aus, nach dem Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV müssten die Massnahmen der Beratung auf die Durchführung der Krankenpflege gerichtet sein. Dabei sei bei psychisch Erkrankten den besonderen Anforderungen an die Krankenpflege bei psychischen Beeinträchtigungen Rechnung zu tragen. Im Einzelfall könne etwa die Anleitung und Einübung von Bewältigungsmechanismen, die Unterstützung in Krisensituationen oder die Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen erforderlich sein. Die Massnahmen dürften indessen nicht therapeutischen Charakter aufweisen, sondern hätten sich auf die pflegerische Betreuung der psychisch erkrankten Person zu beschränken (E. 2.2.1). Weiter führte das Eidg. Versicherungsgericht aus, bei psychisch Erkrankten bliebe für Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur wenig Raum, weil von den Pflegepersonen keine psychotherapeutischen Massnahmen vorgenommen werden dürften und Beratungen hinsichtlich des Umgangs mit dem Krankheitsbild sowie stützende Gespräche in Krisensituationen – soweit keine ärztliche Intervention erforderlich sei – unter lit. a der Verordnungsbestimmung zu subsumieren seien (E. 2.2.2). Schliesslich zählten zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV Massnahmen der Überwachung und Unterstützung von psychisch erkrankten Personen, welche krankheitsbedingt in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen beeinträchtigt seien (E. 2.2.3).
Abschliessend hielt das Eidg. Versicherungsgericht in E. 2.3 Folgendes fest: „Nicht zu übersehen ist, dass sich gewisse Massnahmen (beispielsweise Überwachung und Unterstützung im Alltag sowie in Krisensituationen) im Einzelfall sowohl unter lit. a (Beratung) als auch unter lit. c (Grundpflege) von Art. 7 Abs. 2 KLV subsumieren lassen und eine klare Abgrenzung der Massnahmen der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege gemäss lit. c Ziff. 2 der Verordnungsbestimmung von den nicht zu den Pflichtleistungen gehörenden Massnahmen der Hilfe im Haushalt und der sozialen Betreuung mit Schwierigkeiten verbunden ist. Im Hinblick auf eine rechtsgleiche Praxis wäre es (…) zu begrüssen, wenn der Verordnungsgeber (…) die unter dem Titel der psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege als Pflichtleistungen zu vergütenden Massnahmen und den Leistungsbereich nach lit. a und b der Bestimmung bei psychisch Erkrankten näher umschreiben würde. Denn es ist offensichtlich, dass der geltende Wortlaut von Art. 7 KLV, welcher einseitig von den somatischen Erkrankungen ausgeht, nicht zu befriedigen vermag.“
3.3. Der Verordnungsgeber hat somit von den in BGE 131 V 178       E. 2.2.1 S. 184 beispielhaft aufgezählten Leistungen (Anleitung und Einübung von Bewältigungsmechanismen, Unterstützung in Krisensituationen, Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen), welche das Eidg. Versicherungsgericht nach damaligem Recht unter Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV subsumierte, die zwei Erstgenannten den Massnahmen der Untersuchung und der Behandlung nach Art. 7   Abs. 2 lit. b KLV zugeordnet. Dies stellt aufgrund der tarifmässig unterschiedlichen Behandlung nach Art. 7a Abs. 1 lit. a und b KLV eine Verschlechterung aus der Sicht der Leistungserbringer dar, was indessen nicht heisst, dass die nunmehr geltende Verordnungsregelung gesetzes- oder verfassungswidrig wäre (vgl. zur Überprüfungsbefugnis des Bundesgerichts bei [unselbständigen] Verordnungen des Bundesrates, die sich auf eine gesetzliche Delegation stützen BGE 136 I 197 E. 4.2 S. 201 und BGE 136 V 24 E. 7.1 S. 30). Soweit der Beschwerdeführer in Bezug auf die Palette der möglichen Pflegeleistungen eine Ungleichbehandlung von psychisch Kranken gegenüber somatisch Kranken rügen will, genügen seine Vorbringen den diesbezüglich geltenden qualifizierten Anforderungen an die Begründung der Verletzung von Grundrechten nach Art. 106 Abs. 2 BGG nicht. Aufgrund des Vorstehenden ist nicht von Bedeutung, und es kann daher offenbleiben, ob das Eidg. Versicherungsgericht in BGE 131 V 178 E. 2.3 S. 187 den Verordnungsgeber im dargelegten Sinne zur Konkretisierung „zu Lasten von Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV“ aufgerufen hatte, wie das Schiedsgericht festhält.
3.4.
3.4.1. Das Positionspapier des Vereins Ambulante Psychiatrische Pflege (VAAP) zu Art. 7 KLV, auf welches sich der Beschwerdeführer beruft, stellt einen Parteistandpunkt dar, dessen Begründetheit im Einzelfall im Lichte der gesetzlichen Regelung zu beurteilen ist. Danach sollen alle in der Bedarfsmeldung vom 22./29. Juli 2014 aufgeführten Leistungen (namentlich auch die psychoedukativen Massnahmen für Patienten und/oder Angehörige, das frühzeitige Erkennen und Benennen von Krisen und deren Konsequenzen sowie die Massnahmenplanung, das Erkennen und Benennen von unwirksamen Verhaltensmustern und die Beratung betreffend deren Konsequenzen) unter Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 1 (Abklärung des Pflegebedarfs und der Planung der notwendigen Massnahmen) oder Ziff. 2 (Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen) KLV fallen. Die Beschwerdegegnerin bestreitet diese Zuordnung. Dabei verweist sie auf das Abklärungsinstrument „RAI Homecare Schweiz“, das mit dem Zusatzmodul „Mental Health“ zusammen eine einheitliche und standardisierte Erfassung des ambulanten spitalexternen Pflegebedarfs psychisch beeinträchtigter Personen erlaubt (vgl. Urteil 9C_176/2016 vom 21. Februar 2017 E. 6.2.2 und 6.2.3.2).
3.4.2. Gemäss Schiedsgericht sind die vom Beschwerdeführer konkret erbrachten Leistungen nicht unwesentlich als pflegerische Massnahmen zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Sinne Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 13 KLV zu verstehen. Zur Begründung verweist es auf die Ausführungen zu der am 18. Dezember 2014 evaluierten Pflegeplanung zur Pflegediagnose vom 10. März 2014. Im Übrigen gewinne sich aus der Pflegedokumentation der Eindruck, dass er in der fraglichen Zeit Aufgaben wahrgenommen habe, die eigentlich der Psychiater bzw. ein Psychotherapeut hätte übernehmen müssen und entsprechend nicht unter dem Titel Psychiatrie-Spitex abrechenbar seien. Der Beschwerdeführer bestreitet diese Sichtweise damit, im Gegensatz zur somatischen Pflege bestehe seine Arbeit nicht darin, eine „Therapie nach Rezept“ durchzuführen, sondern in einem beratenden Gespräch mit der Patientin. Sodann begründe die Vorinstanz nicht, weshalb sie den Eindruck habe, es handle sich um therapeutische Massnahmen. Auf diese Kontroverse braucht nicht weiter eingegangen zu werden.
3.4.3. Voraussetzung für die Vergütung von Leistungen der ambulanten spitalexternen Krankenpflege (gemäss Tarif nach Art. 7a KLV) ist ein klarer ärztlicher Auftrag oder eine ärztliche Anordnung hinsichtlich der erforderlichen Massnahmen, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung näher zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Genügen die vorhandenen Angaben (in der Pflegedokumentation) nicht, um die Leistungspflicht in zuverlässiger Weise beurteilen zu können, hat der Krankenversicherer ergänzende Unterlagen einzuverlangen. Wird dieser Aufforderung nicht oder nur ungenügend nachgekommen, kann er die Vergütung der geltend gemachten Leistungen ablehnen (BGE 131 V 178 E. 2.4 S. 188).
Wie der Beschwerdeführer vorbringt, steht es grundsätzlich im pflichtgemässen Ermessen der Pflegefachperson (oder der Spitex) und des für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztes, welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind. Den zuständigen Personen kommt bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich beim Arzt, der die Massnahmen anordnet, um den Hausarzt der versicherten Person handelt, der jederzeit über deren Gesundheitszustand im Bilde ist (Urteile 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 und 9C_597/2007 vom 19. Dezember 2007 E. 5.1). Entgegen seiner Auffassung lässt sich aus diesen beiden Entscheiden nicht ableiten, dass bei psychisch Erkrankten die Anordnung von Massnahmen der ambulanten Krankenpflege nicht zwingend durch einen Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie erfolgen muss. In beiden Fällen standen Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV zur Diskussion. Nichts anderes ergibt sich aus dem in der Beschwerde ebenfalls erwähnten Urteil K 97/03 vom 18. März 2005 E. 4.1, in: RKUV 2005 Nr. KV 328 S. 186, wo das Eidg. Versicherungsgericht Folgendes festgehalten hat: „So wenig wie ärztliche Psychotherapie nur von Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie durchgeführt werden kann (Art. 2 Abs. 1 KLV), bedarf es für die psychiatrische und psychogeriatrische  Grund pflege einer fachärztlichen Anordnung“. Von einer Diskriminierung der psychisch Kranken gegenüber den somatisch Kranken kann nicht gesprochen werden.
Nach für das Bundesgericht verbindlicher Feststellung des Schiedsgerichts (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG) ist vorliegend weder aus fachärztlicher noch aus hausärztlicher Sicht eine hinreichende Prüfung und Darlegung der Situation vorhanden. In den Unterlagen der Parteien fehlt eine nachvollziehbare aktuelle psychiatrische Statuserhebung und Diagnosestellung. Auch mit den gerichtlichen Beweismassnahmen konnte eine solche nicht erhoben werden. Somit fehlte es schon an einer überprüfbaren zuverlässigen Grundlage für die Anordnung von Massnahmen der ambulanten Krankenpflege. Auf eine solche kann auch deshalb nicht verzichtet werden, weil die Zuordnung von psychiatrischen Pflegeleistungen in der Praxis schwieriger ist als bei der somatischen Pflege, wie auch der Beschwerdeführer einräumt. Vorliegend kommt dazu, dass sämtliche erbrachten Leistungen Massnahmen der Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen im Sinne von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV sein sollen, was nicht dem Regelfall entsprechen dürfte und umso mehr nach einer genügenden fachärztlichen Abstützung (Befund, Diagnose, Therapie) ruft. Im Übrigen kann unter den gegebenen Umständen nicht von Bedeutung sein, dass der Beschwerdeführer, wie er geltend macht, „durch die ärztliche Anordnung zur Erbringung der verordneten Pflegeleistungen verpflichtet“ gewesen war.
Nach dem Gesagten kann dem Schiedsgericht weder eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes vorgeworfen noch die Zuordnung der in Rechnung gestellten Leistungen zu den einzelnen Massnahmen nach Art. 7 Abs. 2 lit. a-c KLV als bundesrechtswidrig bezeichnet werden. Die Beschwerde ist unbegründet.
4.
Ausgangsgemäss wird der Beschwerdeführer kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegegnerin hat keinen Anspruch auf Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG; BGE 134 II 117; Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts K 91/00 vom 10. Mai 2001 E. 7, in: RKUV 2001 Nr. KV 173 S. 286).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 4. Mai 2017
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Pfiffner
Der Gerichtsschreiber: Fessler

4A_657/2016

Urteil vom 28. April 2017

4A_657/2016

I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Kiss, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Klett, Hohl,
Gerichtsschreiberin Schneuwly.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Urs Schlegel,
Beschwerdeführer,
gegen
B.________ AG,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Taggeldversicherungsleistungen,
Beschwerde gegen den Entscheid des
Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen,
Abteilung III, vom 29. September 2016.
Sachverhalt:
A.
A.________ (Versicherter, Kläger, Beschwerdeführer) war seit November 2004 als Arbeitnehmer der C.________ AG (Arbeitgeberin), mit welcher er am 23. Januar 2014 einen neuen Rahmenvertrag abschloss, temporär für verschiedene Einsatzbetriebe tätig. Unter anderen wurde er von der D.________ AG beschäftigt. Am 27. März 2015 unterzeichnete er einen Einsatzvertrag mit der D.________ AG und war ab dem 2. März 2015 für diese an der Uhren- und Schmuckmesse Baselworld tätig. Durch seine Tätigkeit beim Einsatzbetrieb war er bei der SUVA obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen sowie bei der B.________ (Krankenversicherung, Beklagte, Beschwerdegegnerin) taggeldversichert.
Am 6. April 2015 trat der Versicherte am Arbeitsplatz mit dem rechten Fuss auf eine Glasscherbe. In der Folge wurden am 20. April 2015 zwei Ulcerationen (Geschwürbildungen) festgestellt und der Versicherte wurde ärztlich vom 20. bis 25. April 2015 als 100% arbeitsunfähig erklärt. Am 28. Juni 2015 erklärte ein Allgemeinmediziner, Dr. E.________, die Geschwüre seien weitgehend zugeheilt und die unfallbedingte Behandlung und Arbeitsunfähigkeit ende am 30. Juni 2015. Vom 20. April 2015 bis zum 30. Juni 2015 zahlte die SUVA dem Versicherten Taggelder aus.
Am 7. Juli 2015 meldete Dr. E.________, der Versicherte sei bei ihm seit längerem in Behandlung wegen lumbovertebraler Schmerzen. Aufgrund einer akuten Verschlimmerung dieser Schmerzen sei er seit dem 30. April 2015 zu 100% arbeitsunfähig. Die B.________ verneinte mit Schreiben vom 25. August 2015 einen Anspruch auf Krankentaggeld. Sie stellte sich auf den Standpunkt, die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit sei erst nach Austritt des Versicherten aus dem Einsatzbetrieb eingetreten und ein Übertritt in die Einzelversicherung sei nicht erfolgt.
Vom 29. September 2015 bis 15. Oktober 2015 befand sich der Versicherte zur Durchführung einer Rückenoperation in stationärer Behandlung im Spital F.________. Dr. E.________ und die Ärzte des Spitals F.________ attestierten ihm eine ununterbrochene krankheitsbedingte 100%ige Arbeitsunfähigkeit vom 30. April 2015 bis 29. Februar 2016.
B.
Am 18. Januar 2016 reichte der Versicherte Klage ein beim Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen. Er beantragte, die B.________ sei zu verpflichten, ihm die Versicherungspolice der Kollektivkrankentaggeldversicherung offen zu legen und ihm einen nach dem Ergebnis des Beweisverfahrens zu beziffernden Betrag, eventuell mindestens Fr. 38’224.05, zuzüglich 5% Verzugszinsen seit dem 1. Juli 2015 zu bezahlen, unter Vorbehalt der Nachklage für die Zeit ab Januar 2016. Später verlangte er Taggeldleistungen auch für Januar und Februar 2016. Er machte geltend, der Einsatzvertrag sei unbefristet abgeschlossen und das Arbeitsverhältnis sei nicht beendet worden. Er stellte sich auf den Standpunkt, die Arbeitsunfähigkeit sei während des Anstellungsverhältnisses eingetreten, weshalb er Anspruch auf Lohnfortzahlung bzw. Krankentaggeldleistungen habe.
Mit Entscheid vom 29. September 2016 wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen die Klage ab (Ziffer 1), erhob keine Gerichtskosten (Ziffer 2) und sprach keine Parteientschädigung zu (Ziffer 3). Das Gericht kam zum Schluss, das Arbeitsverhältnis im Einsatzbetrieb sei befristet abgeschlossen worden und habe am 17. April 2015 geendet. Da der Versicherte nicht in die Einzelversicherung übergetreten sei, verneinte das Versicherungsgericht einen Anspruch auf Krankentaggeldleistungen.
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen stellt der Versicherte das Rechtsbegehren, der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 29. September 2016 sei in Ziffern 1 und 3 aufzuheben und die Beschwerdegegnerin sei unter Vorbehalt der Nachklage für die Zeit ab 1. März 2016 zu verpflichten, ihm Fr. 30’102.40 zuzüglich 5% Verzugszinsen seit dem 1. Oktober 2015 sowie Fr. 9’816.– zuzüglich 5% Verzugszinsen seit dem 1. Februar 2016 zu bezahlen, eventualiter sei die Rechtssache an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Er beanstandet, die Vorinstanz habe willkürlich festgestellt, der Einsatzvertrag sei befristet abgeschlossen worden und rügt, die Vorinstanz habe in Verletzung von Art. 341 OR sowie von Art. 8 ZGB und Art. 152 ZPO angenommen, der Vertrag sei einvernehmlich aufgehoben worden.
Die Beschwerdegegnerin beantragt in der Antwort, die Beschwerde sei abzuweisen.
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen hat auf die Einreichung einer Vernehmlassung verzichtet.
Erwägungen:
1.
1.1. Zu beurteilen ist die Leistungspflicht aus einer Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, KVAG; SR 832.12) dem Bundesgesetz vom 2. April 1908 über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz, VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1; 133 III 439 E. 2.1 S. 441 f. mit Hinweis).
1.2. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 15. Juni 2010 (EG-ZPO/SG; sGS 961.2) als einzige kantonale Instanz gemäss Art. 7 ZPO Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung (vgl. BGE 138 III 2). Das Gericht hat im angefochtenen Entscheid die Klage des Beschwerdeführers abgewiesen (Art. 90 BGG), das Streitwerterfordernis (Art. 74 Abs. 1 lit. b BGG) gilt nicht (BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 5), der Beschwerdeführer ist mit seinen Anträgen unterlegen (Art. 76 BGG), und die Beschwerdefrist ist eingehalten (Art. 100 BGG). Die Beschwerde ist – unter Vorbehalt hinreichender Begründung (Art. 42 Abs. 2 BGG in Verbindung mit Art. 106 Abs. 2 BGG) – zulässig.
2.
2.1. Es ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer wegen seiner Tätigkeit für den Einsatzbetrieb bei der Beschwerdegegnerin kollektiv krankenversichert war. Der Beschwerdeführer bestreitet denn auch zu Recht nicht, dass der Versicherungsschutz mit dem Ende seines Arbeitsvertrags im Einsatzbetrieb endete.
Die Vorinstanz kam zum Schluss, der Beschwerdeführer habe mit dem Einsatzbetrieb einen befristeten Arbeitsvertrag geschlossen. Der Beschwerdeführer behauptet dagegen, er habe mit dem Einsatzbetrieb einen unbefristeten Arbeitsvertrag abgeschlossen, der nie gültig gekündigt worden sei.
2.2. Ein befristetes Arbeitsverhältnis im Sinne von Art. 334 OR liegt vor, wenn das Ende des Vertrages bei Vertragsschluss objektiv und mit ausreichender Genauigkeit bestimmbar ist und nicht vom Willen einer Partei abhängt (Urteil 4A_270/2014 vom 18. September 2014 E. 4.4). Es braucht sich aber nicht um einen festen Termin zu handeln. Das Ende des Arbeitsvertrages kann auch von einem künftigen Ereignis abhängig gemacht werden, von dem der Zeitpunkt des Eintritts ungewiss ist (Urteil 4C.62/2001 vom 8. Juni 2001 E. 2b).
2.3.Die Vorinstanz hat in Würdigung der Beweise geschlossen, der Beschwerdeführer habe seinen Arbeitsvertrag mit dem Einsatzbetrieb befristet bis zum Ende der Baselworld abgeschlossen; er habe als Metallbauer auf Montage gearbeitet und sein Einsatz sei auf das Ende der Arbeiten in der Messehalle befristet gewesen, das von der Messe Basel bekanntgegeben werde und auf den 17. April 2015 gefallen sei.
3.
Der Beschwerdeführer rügt als Verletzung des Willkürverbotes, dass die Vorinstanz die Abmachung einer Befristung des Einsatzvertrages auf das Ende der Montage- bzw. Demontage-Arbeiten in den Messehallen für die Baselworld in Würdigung der Umstände als erwiesen angesehen hat.
3.1. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu gehören sowohl die Feststellungen über den streitgegenständlichen Lebenssachverhalt als auch jene über den Ablauf des vor- und erstinstanzlichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Prozesssachverhalt (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 S. 18 mit Hinweisen). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). „Offensichtlich unrichtig“ bedeutet dabei „willkürlich“ (BGE 140 III 115 E. 2 S. 117; 135 III 397 E. 1.5). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Für eine Kritik am festgestellten Sachverhalt gilt das strenge Rügeprinzip von Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 140 III 264 E. 2.3 S. 266 mit Hinweisen). Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz anfechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern diese Voraussetzungen erfüllt sein sollen (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 S. 18 mit Hinweisen). Wenn sie den Sachverhalt ergänzen will, hat sie zudem mit präzisen Aktenhinweisen darzulegen, dass sie entsprechende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (BGE 140 III 86 E. 2 S. 90). Genügt die Kritik diesen Anforderungen nicht, können Vorbringen mit Bezug auf einen Sachverhalt, der vom angefochtenen Entscheid abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 S. 18).
Willkürlich ist ein Entscheid nach konstanter Praxis nicht schon dann, wenn eine andere Lösung ebenfalls als vertretbar oder gar zutreffender erscheint. Willkür in der Rechtsanwendung liegt nur vor, wenn der angefochtene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft; dabei ist erforderlich, dass der Entscheid nicht nur in der Begründung, sondern auch im Ergebnis willkürlich ist (BGE 140 III 16 E. 2.1 S. 18 f. mit Hinweisen).
3.2. Die Vorinstanz hat aufgrund der Parteivorbringen den üblichen Ablauf für den Einsatz des Beschwerdeführers festgestellt. Danach erkundigte sich dieser jeweils direkt beim Einsatzbetrieb nach einem möglichen Einsatz. Sei ein solcher zugesagt worden, so habe er dies der Arbeitgeberin gemeldet und einen unbefristeten Einsatzvertrag unterschrieben. Eine Befristung sei deshalb nicht in den schriftlichen Vertrag aufgenommen worden, weil das Einsatzende zuweilen nicht tagesgenau vorgängig habe fixiert werden können. Der Beschwerdeführer habe dann jeweils in direkter Absprache mit dem Einsatzbetrieb bis zum Ende des Einsatzes gearbeitet und die Arbeitgeberin über das Ende des Einsatzes informiert, welche danach jeweils die Schlussrechnung erstellt und gleichzeitig auch das Feriengeld ausbezahlt habe. Die Vorinstanz vermochte keinen Grund zu erkennen, weshalb für den hier umstrittenen Einsatz eine andere Abmachung getroffen sein sollte, zumal der Einsatzbetrieb in einem Schreiben vom 24. August 2015 bestätige, dass der Beschwerdeführer als Temporärmitarbeiter für die Montage an der Baselworld tätig gewesen sei und gewusst habe, dass das Ende dieser Ausstellung gleichzeitig das Ende des Temporäreinsatzes bedeute. Die Messe Basel gebe jeweils den Termin für das Ende der Arbeiten in der Messehalle bekannt und dies sei der 17. April 2015 gewesen. Der Beschwerdeführer hat denn auch nach den Feststellungen der Vorinstanz entgegen seiner Behauptung wegen des Unfalls den Temporäreinsatz nicht vorzeitig abgebrochen, sondern sich erst am 20. April 2015 in ärztliche Behandlung begeben, die Krankmeldung der Arbeitgeberin ist am 30. Juni 2015 erfolgt und darin sei angegeben worden, der letzte Arbeitstag sei der 17. April 2015 gewesen, weshalb der Einsatzbetrieb nicht informiert werden müsse. Auch ist nach den Erwägungen der Vorinstanz nicht nachvollziehbar, weshalb sich der Beschwerdeführer im Juli 2015 bei der Arbeitslosenversicherung hätte anmelden sollen, wenn er seinen Einsatz als noch nicht beendet angesehen hätte.
.3. Was der Beschwerdeführer gegen diese Würdigung vorbringt, vermag Willkür nicht auszuweisen. Die Vorinstanz hat die Willensäusserungen der Parteien nicht in ihr Gegenteil verkehrt, wenn sie die fehlende Angabe eines Endtermins im schriftlichen Arbeitsvertrag über den Einsatz aufgrund der Parteivorbringen damit erklärte, dass das Ende des Einsatzes nicht stets auf den Tag genau zum Vorneherein bestimmt werden konnte. Der temporäre Einsatz für Montagearbeiten während einer Messe wurde damit nach dem übereinstimmenden Willen der Parteien auf das Ende des Messeabbaus begrenzt, während welcher der temporäre Einsatz zu leisten war, was entgegen der Behauptung des Beschwerdeführers durchaus Sinn macht. Dass im Übrigen im Einsatzvertrag für die Messe in Basel als Arbeitsort U.________ vereinbart war, ergibt sich aus den Feststellungen des angefochtenen Entscheids nicht und der Beschwerdeführer legt nicht dar, was er daraus abgeleitet haben will. Die Vorinstanz hat sodann keine widersprüchlichen Feststellungen über den Willen des Beschwerdeführers gemacht, wenn sie feststellt, in den Unterlagen der Arbeitslosenkasse und der Krankmeldung sei festgehalten, der Arbeitsvertrag sei auf den 17. April 2015 „gekündigt“ worden. Denn sie fügt gleichenorts an, dass eine Kündigung von beiden Parteien verneint wurde und sie hält in der Folge fest, das Ende des Einsatzes sei dem Beschwerdeführer jeweils vom Einsatzbetrieb mitgeteilt worden. Dass die Vorinstanz schliesslich unter anderem auch aus der Anmeldung des Beschwerdeführers bei der Arbeitslosenkasse schliesst, dass dieser vom beendeten Einsatz ausging, ist nachvollziehbar und kann jedenfalls nicht zur Begründung einer willkürlichen Würdigung dienen.
4.
Die Vorinstanz hat den Einsatzvertrag zwischen dem Beschwerdeführer und dem Einsatzbetrieb ohne Verletzung von Bundesrecht als befristeten Vertrag qualifiziert, der am letzten Tag des Messabbaus am 17. April 2015 endete. Sie hat dabei die massgebenden Umstände gewürdigt und ohne Verletzung verfassungsmässiger Rechte des Beschwerdeführers geschlossen, dass die Vereinbarung einer Befristung auf das Ende des Messeabbaus dem tatsächlich übereinstimmenden Willen der Parteien entsprochen hat. Damit wird die Beweislastverteilung gegenstandslos (BGE 141 III 241 E. 3.2 S. 243; 138 III 359 E. 6.3; je mit Hinweisen). Der befristete Vertrag endet mit Ablauf der Befristung – d.h hier mit dem Eintritt des Ereignisses, von dessen Eintritt das Vertragsende abhängig gemacht worden ist – ohne Kündigung (vgl. Art. 334 Abs. 1 OR). Es bedurfte daher mangels Kündigung auch keiner Auflösungsvereinbarung, um den auf das Ende der Messe befristeten Vertrag aufzulösen. Die Ausführungen zur Unzulässigkeit von Aufhebungsverträgen in der Beschwerde fallen ins Leere.
5.
Die Beschwerde erweist sich als unbegründet, soweit darauf einzutreten ist. Diesem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten dem Beschwerdeführer zu auferlegen (Art. 66 Abs. 1 BGG). Da die Beschwerdegegnerin nicht anwaltlich vertreten ist, sind ihr keine Parteikosten erwachsen und ist ihr praxisgemäss keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG; BGE 133 III 439 E. 4 mit Hinweis).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2’000.– werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, Abteilung III, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 28. April 2017
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Kiss
Die Gerichtsschreiberin: Schneuwly

4A_571/2016

Urteil vom 23. März 2017
4A_571/2016
I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Kiss, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Hohl, Niquille,
Gerichtsschreiber Lüthi.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Patrick Wagner,
Beschwerdeführer,
gegen
B.________ AG,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Taggeldversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des
Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich,
II. Kammer, vom 24. August 2016.
Sachverhalt:
A.________ (Versicherter, Kläger, Beschwerdeführer) wurde von der Personalverleihung C.________ AG als EDV-Fachmann seit dem 1. Oktober 2013 bei der D.________ AG in einem befristeten Einsatzvertrag bis 31. März 2014 eingesetzt und war dadurch bei der B.________ AG (Versicherung, Beklagte, Beschwerdegegnerin) im Rahmen einer Kollektiv-Krankenversicherung nach VVG (SR 221.229.1) gegen Erwerbsausfall bei Krankheit versichert. Mit Krankenmeldung vom 31. Oktober 2013 wurde der Versicherung mitgeteilt, dass der Versicherte aufgrund einer psychischen Erkrankung seit dem 25. Oktober 2013 vollständig arbeitsunfähig sei. In der Folge richtete die Versicherung ihm Taggelder aus, welche sie jedoch nach durchgeführten Abklärungen, insbesondere gestützt auf ein psychiatrisches Gutachten, per 18. Mai 2014 einstellte.
B.
B.a. Am 11. August 2014 erhob der Kläger beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich eine erste Teilklage gegen die Beklagte, womit er Fr. 20’000.– nebst Zins als Anteil seines zwischen 19. Mai und 31. August 2014 resp. – nach zugelassener Klageänderung – 23. Januar 2015 entstandenen Anspruchs auf Taggeldleistungen verlangte.
Während hängigem Verfahren leistete die Beklagte Fr. 16’737.90 für Taggeldansprüche aufgrund einer 100 % Arbeitsunfähigkeit in der Zeit vom 8. bis 19. August 2014 und einer solchen von 60 % vom 22. September bis 9. Dezember 2014.
Mit Urteil vom 15. Juli 2015 schützte die Einzelrichterin des Sozialversicherungsgerichts die Klage im Betrag von Fr. 3’262.10 nebst Zins. Sie kam zum Schluss, der Kläger sei vom 8. August bis 9. Dezember 2014 vollständig arbeitsunfähig gewesen und habe somit Anspruch auf 124 Taggelder à Fr. 281.78, insgesamt ausmachend Fr. 34’940.70. Damit habe er Anspruch auf Taggelder im eingeklagten Betrag von Fr. 20’000.–. Zu berücksichtigen sei aber, dass die Beklagte für den genannten Zeitraum bereits Taggelder im Umfang von Fr. 16’737.90 ausgerichtet habe. Der klägerische Anspruch reduziere sich deshalb auf Fr. 3’262.10.
B.b. Die vom Kläger dagegen erhobene Beschwerde in Zivilsachen wies das Bundesgericht mit Urteil 4A_389/2015 vom 9. Dezember 2015 ab. In seiner Begründung wies es in prozessualer Hinsicht darauf hin, dass die Klage im Umfang der Erfüllung gegenstandslos geworden sei und dementsprechend auch im Dispositiv im Fr. 3’262.10 übersteigenden Betrag als gegenstandslos geworden abzuschreiben gewesen wäre, wie sich dies denn auch aus der vorinstanzlichen Urteilsbegründung ergebe (E. 2.2).
C.
Bereits rund zwei Monate nach Erhebung der ersten Teilklage reichte der Kläger am 17. Oktober 2014 eine zweite Teilklage beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich ein. Mit dieser verlangte er wiederum die Bezahlung von Fr. 20’000.– nebst Zins; und zwar als Anteil seines zwischen 19. Mai und 31. Oktober 2014 resp. – nach zugelassener Klageänderung – 22. März 2015 entstandenen Anspruchs auf Taggeldleistungen. Dieses Verfahren wurde – nachdem das Bundesgericht auf eine erste Beschwerde wegen Rechtsverzögerung nicht eingetreten war (Urteil 4A_8/2015 vom 20. Februar 2015) und eine zweite abgewiesen hat (Urteil 4A_190/2015 vom 13. Mai 2015) – sistiert und am 13. Januar 2016, also nach rechtskräftigem Abschluss des ersten Teilklageverfahrens, wieder aufgenommen.
In ihrer Klageantwort beantragte die Beklagte die teilweise Gutheissung der Klage im Umfang von Fr. 14’940.70 für die aus der Zeit vom 8. August bis 9. Dezember 2014 verbleibenden Taggeldansprüche.
Mit Urteil vom 24. August 2016 hiess der Einzelrichter des Sozialversicherungsgerichts die Klage teilweise – im Betrag von Fr. 14’940.70 nebst Zins – gut; soweit weitergehend wies er sie ab.
D.
Mit Beschwerde in Zivilsachen beantragt der Kläger dem Bundesgericht im Wesentlichen, das Urteil des Sozialversicherungsgerichts vom 24. August 2016 sei aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihm Fr. 20’000.– nebst Zins als Anteil seines Taggeldanspruchs vom 19. Mai 2014 bis 22. März 2015 zu bezahlen, sowie davon Vormerk zu nehmen, dass es sich um eine Teilklage handle. Eventuell sei das Urteil des Sozialversicherungsgerichts aufzuheben und die Sache zur Fortsetzung des Verfahrens (insbesondere zur Anhörung einer sachverständigen Zeugin, zur Durchführung einer Parteibefragung sowie zur Würdigung diverser Behauptungen und Beweise) an dieses zurückzuweisen. Alles unter Kosten- und Entschädigungsfolge für das Verfahren vor der Vorinstanz mit einer Parteientschädigung zu Lasten der Beschwerdegegnerin von Fr. 7’542.07 und unter Kosten- und Entschädigungsfolge für das Verfahren vor Bundesgericht zu Lasten der Beschwerdegegnerin, evtl. des Sozialversicherungsgerichts.
Die Beschwerdegegnerin beantragt Abweisung der Beschwerde. Die Vorinstanz hat auf eine Stellungnahme verzichtet.
Erwägungen:
1.
1.1. Zu beurteilen ist die Leistungspflicht aus einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, die unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung fällt (Urteil 4A_409/2015 vom 2. Dezember 2015 E. 1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 III 2 E. 1.1/1.2 S. 3). Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG; SR 832.12) dem VVG. Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1 S. 3; 133 III 439 E. 2.1 S. 441 f.).
Die Beschwerde richtet sich gegen einen verfahrensabschliessenden Endentscheid (Art. 90 BGG) einer oberen kantonalen Gerichtsinstanz, die als einzige kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO in Verbindung mit Art. 75 Abs. 2 lit. a BGG entschieden hat. Die Zulässigkeit der Beschwerde ist in diesem Fall streitwertunabhängig (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 5, 799 E. 1.1 S. 800). Schliesslich ist auch die Beschwerdefrist eingehalten (Art. 100 Abs. 1 BGG), weshalb auf die Beschwerde – unter Vorbehalt der nachfolgenden Ausführungen – einzutreten ist.
1.2. Die Vorinstanz hiess die Klage teilweise gut, namentlich im Betrag von Fr. 14’940.70 nebst Zins zu 5 % seit 18. Oktober 2014. Der Beschwerdeführer beantragt trotzdem eine umfassende Aufhebung des vorinstanzlichen Urteils und die Verurteilung der Beschwerdegegnerin zur Zahlung von Fr. 20’000.– nebst Zins zu 5 % ab 19. Mai 2014.
Aufgrund der Klageanerkennung der Beschwerdegegnerin in ihrer Klageantwort wäre die Klage im Umfang von Fr. 14’940.70 zwar nicht gutzuheissen gewesen, sondern hätte stattdessen in diesem Ausmass als gegenstandslos geworden abgeschrieben werden müssen (Art. 241 Abs. 3 ZPO). Für den Beschwerdeführer wirkt sich dieser Fehler aber nicht nachteilig aus (zu einer vergleichbaren Konstellation bereits im ersten Teilklageverfahren siehe zit. Urteil 4A_389/2015 E. 2.2); er äussert sich denn auch gar nicht dazu. Die Beschwerdebegründung zeigt vielmehr, dass sich die Beschwerde nur gegen die Klageabweisung im Mehrbetrag sowie die vorinstanzliche Festsetzung der Höhe der Parteientschädigung richtet. Ein Rechtsbegehren ist immer auch zusammen mit der Begründung auszulegen, weshalb geschlossen werden muss, der Beschwerdeführer beantrage entgegen der umfassenden Formulierung seiner Rechtsbegehren nur die Aufhebung des vorinstanzlichen Urteils bezüglich der Klageabweisung im Mehrbetrag von Fr. 5’059.30 (Dispositivziffer 1 Satz 2) sowie der zugesprochenen reduzierten Parteientschädigung (Dispositivziffer 3).
1.3. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Mit Blick auf die allgemeinen Begründungsanforderungen an eine Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) behandelt es aber grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind; es ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden (BGE 140 III 86 E. 2 S. 88 f. mit Hinweisen). Unerlässlich ist im Hinblick auf Art. 42 Abs. 2 BGG, dass die Beschwerde auf die Begründung des angefochtenen Entscheids eingeht und im Einzelnen aufzeigt, worin eine Verletzung von Bundesrecht liegt. Die beschwerdeführende Partei soll in der Beschwerdeschrift nicht bloss die Rechtsstandpunkte, die sie im kantonalen Verfahren eingenommen hat, erneut bekräftigen, sondern mit ihrer Kritik an den als rechtsfehlerhaft erachteten Erwägungen der Vorinstanz ansetzen (BGE 140 III 86 E. 2 S. 89, 115 E. 2 S. 116). Erfüllt eine Beschwerde diese Anforderungen nicht, ist darauf nicht einzutreten.
Die Vorinstanz führte in E. 8 aus, weshalb der Verzugszins auf dem von der Beschwerdegegnerin anerkannten Betrag von Fr. 14’940.70 ihres Erachtens am 18. Oktober 2014 zu laufen begann. Das Rechtsbegehren des Beschwerdeführers ist, wie ausgeführt, umfassend formuliert (hiervor E. 1.2) und er beantragt pauschal einen Verzugszins ab 19. Mai 2014. Ob sich die Beschwerde damit auch gegen den von der Vorinstanz auf den 18. Oktober 2014 festgesetzten Beginn des Verzugszinses auf dem anerkannten Betrag richtet, erscheint unklar, kann aber offenbleiben. Denn jedenfalls setzt sich der Beschwerdeführer nicht mit den vorinstanzlichen Erwägungen zum Beginn der Verzugszinspflicht auseinander. Es fehlt diesbezüglich an einer Begründung der Beschwerde, weshalb insofern nicht darauf einzutreten ist.
2.
In der Sache bleibt somit die Klageabweisung im Umfang von Fr. 5’059.30 nebst Zins zu 5 % ab 19. Mai 2014 zu beurteilen.
2.1. In zeitlicher Hinsicht unterscheidet der Beschwerdeführer bezüglich seiner Erkrankung fünf Phasen. Die von der Beschwerdegegnerin während dem ersten Teilklageverfahren geleistete Zahlung, die dortige Klagegutheissung sowie die Klageanerkennung im vorliegenden Verfahren beziehen sich allesamt ausschliesslich auf die Phasen zwei bis vier (vom 8. August bis 9. Dezember 2014). Die Taggeldansprüche für diese Zeit sind damit vollumfänglich abgehandelt und der Beschwerdeführer macht nicht geltend, ihm stünden für diese Zeit noch Ansprüche zu – diese Phasen sind daher nicht Streitgegenstand und auf sie ist nicht weiter einzugehen.
Somit kann die noch strittige Forderung von Fr. 5’059.30 nur entweder auf Taggeldansprüchen für die Phase eins (19. Mai bis 7. August 2014) oder solchen für die Phase fünf (10. Dezember 2014 bis 22. März 2015) basieren.
2.2. Hinsichtlich der Phase eins hielt die Vorinstanz fest, im ersten Teilklageurteil vom 15. Juli 2015 habe sie erwogen, dem von der Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachten komme in medizinischer Hinsicht voller Beweiswert zu, weshalb die per 18. Mai 2014 erfolgte Einstellung der Taggeldleistungen bis zur festgestellten vollständigen Arbeitsunfähigkeit ab 8. August 2014 nicht zu beanstanden sei. Nach allgemeiner Rechtsauffassung erwachse nur das Dispositiv in Rechtskraft, womit die Rechtskraft soweit reiche, als der Anspruch geltend gemacht und über ihn geurteilt worden sei. In der erneuten Teilklage mache der Beschwerdeführer einen neuen Anspruch geltend, dies sei zulässig. Allerdings könne bei der zweiten Teilklage auf die Beweisergebnisse im ersten Teilklageverfahren abgestellt werden, da sich diese unstreitig auf denselben Lebenssachverhalt beziehe. In zeitlicher Hinsicht habe sie damals den Sachverhalt vom 19. Mai bis 9. Dezember 2014 gewürdigt und diese Würdigung sei vom Bundesgericht im zit. Urteil 4A_389/2015 geschützt worden. Eine nochmalige Würdigung erübrige sich, zumal der Beschwerdeführer auch im neuerlichen Verfahren dieselben Rügen vorbringe. Der neu eingereichte Strafbefehl, mit welchem der ehemalige Arbeitgeber des Beschwerdeführers wegen übler Nachrede verurteilt worden sei, vermöge hieran nichts zu ändern.
2.3. Hinsichtlich der Phase fünf kam die Vorinstanz zum Schluss, lediglich die ärztlichen Zeugnisse der behandelnden Ärztin würden für diese Zeit nach der teilstationären Behandlung im E.________ noch eine vollständige Arbeitsunfähigkeit bescheinigen. Der Beschwerdeführer mache geltend, es brauche eine Übergangsphase mit sich stetig erhöhender Arbeitsfähigkeit, was durchaus plausibel erscheine. Doch lägen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Anlaufzeit nicht bereits während der teilstationären Behandlung eingetreten sei. Im Gegenteil erscheine sogar einleuchtender, dass gerade dies der Fall gewesen sei. Denn der Beschwerdeführer sei in gebessertem Allgemeinzustand aus der Klinik entlassen worden und die dortigen Ärzte hätten keine Arbeitsunfähigkeit mehr attestiert.
Die behandelnde Ärztin, welche die Arbeitsunfähigkeitszeugnisse für die Zeit vom 10. Dezember 2014 bis 22. März 2015 ausgestellt habe, stehe in einem auftragsrechtlichen Verhältnis zum Beschwerdeführer. Zudem würden diese Zeugnisse lediglich die Arbeitsunfähigkeit bescheinigen, jedoch keine weiteren, detaillierten Ausführungen zum Krankheitsverlauf enthalten. Für eine frühere Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers sprächen auch die Behandlungsintervalle, wiesen die Atteste doch bloss zwei Untersuchungen während dieser Zeit aus. Schliesslich lege die behandelnde Ärztin genau das vom Beschwerdeführer als unplausibel beanstandete Muster an den Tag, indem sie ihm an einem Tag noch eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert habe und am nächsten Tag von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit ausgegangen sei. Der Beschwerdeführer vermöge damit nicht den rechtsgenüglichen Beweis für eine Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 10. Dezember 2014 bis 22. März 2015 zu erbringen.
3.
Bezüglich Phase eins (19. Mai bis 7. August 2014) macht der Beschwerdeführer im Wesentlichen zunächst eine offensichtlich unrichtige Feststellung des Sachverhalts geltend, ferner eine Verletzung des rechtlichen Gehörs, der Begründungspflicht und des Replikrechts gemäss Art. 29 Abs. 2 BV, Art. 6 Ziff. 1 EMRK, Art. 27 Abs. 2 lit. b i.V.m. Art. 25 lit. c IPRG (SR 291) per analogiam und Art. 228 Abs. 1 [recte: 2] ZPO sowie eine Missachtung des Rechts auf Beweis nach Art. 152 Abs. 1 und Art. 53 ZPO, Art. 8 ZGB, Art. 29. Abs. 2 BV und Art. 6 Ziff. 1 EMRK. Zudem rügt er eine Verletzung von Art. 168 Abs. 1 ZPO.
3.1. Die Vorinstanz hielt zutreffend fest, die Rechtskraftwirkung des ersten Teilklageurteils erstrecke sich bloss auf das Dispositiv und nicht auch auf die tatsächlichen Feststellungen (vgl. betr. Teilklage Urteil 4A_209/2007 vom 5. September 2007 E. 2.2.2 mit Hinweisen). Per se ist daher die dortige Beweiswürdigung und Sachverhaltsermittlung für das vorliegende Verfahren nicht von ausschlaggebender rechtlicher Bedeutung. Offenbleiben kann hier zudem, ob Sachverhaltsfeststellungen, die in einem früheren, rechtskräftigen (Teilklage) Urteil getroffen wurden, in späteren Urteilen faktisch eine gewisse präjudizielle Wirkung entfalten können (vgl. Urteile 4A_43/2008 vom 4. März 2008 E. 3.5; 2C_110/2008 vom 3. April 2009 E. 8.3; ähnlich ALEXANDER MARKUS, in: Berner Kommentar Schweizerische Zivilprozessordnung, Bd. 1, 2012, N. 10 zu Art. 86 ZPO, der [abweisenden] Teilklageurteilen eine „gewisse argumentative Kraft“ zuspricht; vgl. auch KARL SPÜHLER, in: Basler Kommentar, Schweizerische Zivilprozessordnung, 2. Aufl. 2013, N. 10 zu Art. 86 ZPO, wobei die Tragweite seiner Aussage ungewiss erscheint). Denn eine solche Wirkung könnte von vornherein höchstens denjenigen Sachverhaltsfeststellungen zukommen, die für den früheren Entscheid wesentlich waren und auf welchen die im Dispositiv zum Ausdruck kommende Erkenntnis des Gerichts baute.
Das Dispositiv der Vorinstanz im ersten Teilklageverfahren basierte, wie ausgeführt, ausschliesslich auf den Phasen zwei bis vier, die hier nicht zu beurteilen sind (E. 2.1). Die Phase eins, also die Zeit vom 19. Mai bis 7. August 2014, war für die (unter Berücksichtigung der Gegenstandslosigkeit wegen der Zahlung) vollumfängliche Klagegutheissung im ersten Teilklageverfahren nicht wesentlich und Ausführungen dazu waren nicht entscheidtragend. Entsprechend waren in sachverhaltsmässiger Hinsicht einzig die Phasen zwei bis vier Gegenstand des bundesgerichtlichen Urteils im ersten Teilklageverfahren, wobei primär prozessuale Fragen zu beantworten waren (vgl. zit. Urteil 4A_389/2015 E. 2). Sachverhaltsfeststellungen bezüglich der Phase eins, die das vorinstanzliche Urteil zur ersten Teilklage enthalten haben mag, konnten im bundesgerichtlichen Verfahren mangels Relevanz nicht beanstandet werden (Art. 97 Abs. 1 BGG) und entsprechend äusserte sich das Bundesgericht auch in keiner Weise dazu (vgl. auch E. 3 des zit. Urteils 4A_389/2015). Insbesondere schützte es Sachverhaltsfeststellungen zur Phase eins – entgegen der Vorinstanz – nicht und es besteht insofern keine irgendwie geartete Bindung.
3.2. Indem die Vorinstanz bezüglich der Sachverhaltsfeststellung zur Phase eins vollumfänglich auf das erste kantonale Teilklageurteil verwies, machte sie damit die dortige Würdigung zu der ihrigen; eine weitergehende Bedeutung kommt diesem Verweis resp. der dortigen Sachverhaltsfeststellung, wie ausgeführt, nicht zu. Die Vorinstanz ergänzte die Sachverhaltsfeststellung aus dem ersten Urteil bloss in zweierlei Hinsicht: erstens bringe der Beschwerdeführer im neuerlichen Verfahren dieselben Rügen vor wie im ersten Verfahren und zweitens vermöge das neu eingereichte Beweismittel am Beweisergebnis nichts zu ändern.
Ob dieser pauschale Verweis auf die frühere Beweiswürdigung und Sachverhaltsfeststellung den Begründungsanforderungen zu genügen vermag, erscheint fraglich, zumal im ersten Urteil die damals vom Beschwerdeführer vorgebrachten Rügen, die mit den jetzt geltend gemachten übereinstimmen sollen, nicht wiedergegeben werden und eine vertiefte Auseinandersetzung damit nicht erfolgte. Diese Frage kann aber offenbleiben. Ebensowenig brauchen die mannigfaltigen Rügen des Beschwerdeführers, die er in diesem Zusammenhang erhebt, abschliessend behandelt zu werden. Denn im angefochtenen Urteil wird die Beweiswürdigung zu Phase eins aus dem ersten Teilklageurteil dahingehend in einem Satz zusammengefasst, dass dem von der Beschwerdegegnerin eingeholten Gutachten „voller Beweiswert zukomme“ und daher die Einstellung der Taggeldleistung per 18. Mai 2014 nicht zu beanstanden sei. Gemäss BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 437 ist solchen Privatgutachten in zivilrechtlichen Verfahren jedoch gerade nicht die Qualität von Beweismitteln beizumessen, sondern von blossen Parteibehauptungen. Indem die Vorinstanz dem Privatgutachten trotzdem vollen Beweiswert zusprach, verkannte sie dies. Primär gestützt auf dieses Privatgutachten sowie auf ebenfalls als blosse Parteibehauptungen zu qualifizierende Berichte eines die Beschwerdegegnerin beratenden Facharztes hat sie als bewiesen erachtet, dass der Beschwerdeführer in der Phase eins arbeitsfähig gewesen sei. Damit hat sie Art. 168 Abs. 1 ZPO verletzt und die Rüge des Beschwerdeführers erweist sich als begründet.
3.3. Es ist nun nicht am Bundesgericht, gesetzeskonforme Beweisverfahren durchzuführen und gestützt darauf pflichtgemäss die Beweise zu würdigen; dies zu tun, ist Sache der Vorinstanz. Bezüglich Phase eins ist es dem Bundesgericht daher nicht möglich, entsprechend dem Hauptbegehren des Beschwerdeführers einen reformatorischen Entscheid zu fällen. Die Sache ist insofern vielmehr an die Vorinstanz zurückzuweisen, wobei konkrete Auflagen hinsichtlich der Art und Weise der Durchführung dieses Beweisverfahrens – entgegen den Spezifizierungen im Eventualantrag des Beschwerdeführers – nicht angezeigt sind.
4.
Da eine Gutheissung des Hauptbegehrens gestützt auf die Beurteilung von Phase eins nicht möglich ist, bleibt Phase fünf (10. Dezember 2014 bis 22. März 2015) zu prüfen. Diesbezüglich macht der Beschwerdeführer zunächst eine Verletzung seines Rechts auf Beweis nach Art. 152 Abs. 1 und Art. 53 ZPO, Art. 8 ZGB, Art. 29. Abs. 2 BV und Art. 6 Ziff. 1 EMRK geltend. Die Vorinstanz habe die von ihm bezüglich Phase fünf gestellten Beweisanträge, namentlich die Einvernahme seiner behandelnden Ärztin als sachverständige Zeugin sowie die Durchführung einer Parteibefragung, ignoriert. Zudem liege eine willkürliche Rechtsanwendung [recte: Beweiswürdigung] (Art. 9 BV) vor, da die Vorinstanz den Beweiswert der Arbeitsunfähigkeitszeugnisse der behandelnden Fachärztin in Anbetracht der bundesgerichtlichen Rechtsprechung verkannt habe.
4.1 Es trifft zu, dass der Beschwerdeführer vorinstanzlich die Einvernahme seiner behandelnden Ärztin als sachverständige Zeugin und die Durchführung einer Parteibefragung mit sich beantragte. Gleichwohl nahm die Vorinstanz diese Beweismittel nicht ab. Zu prüfen ist, ob sie dies hätte tun müssen und entsprechend das Recht auf Beweis verletzte, indem sie davon absah.
Das Recht auf Beweis wird durch die Nichtabnahme von beantragten Beweismitteln nicht verletzt, wenn die Vorinstanz – ohne dabei in Willkür verfallen zu sein – bei pflichtgemässer antizipierter Beweiswürdigung zur Überzeugung gelangt sein sollte, diese Beweismittel vermögen keine Klärung herbeizuführen, seien zur Erbringung des Beweises untauglich oder könnten die bereits gebildete Überzeugung so oder so nicht mehr umstossen (BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236 f. mit Hinweisen).
Die Tatsachenbehauptungen, die der Beschwerdeführer mit diesen zwei Beweisanträgen zu belegen suchte (vgl. Art. 221 Abs. 1 lit. e ZPO), waren sehr allgemein gehalten, nämlich zum einen, wie die Diagnose der behandelnden Ärztin lautete, und zum anderen, dass sie ihn vom 25. Oktober 2013 bis zum 22. März 2015 zu 100 % arbeitsunfähig geschrieben hatte. Spezifische Behauptungen zur Phase fünf, welche die Vorinstanz in ihrem Urteil nicht berücksichtigt hätte, stellte der Beschwerdeführer nicht auf. Aus den Erwägungen im angefochtenen Urteil ergibt sich, dass sich am Beweisergebnis nichts geändert hätte, wenn die behandelnde Ärztin ihre Diagnose und ihre zwei die Phase fünf betreffenden Arbeitsunfähigkeitsatteste auch noch mündlich bestätigt hätte. Denn die Vorinstanz war gestützt auf BGE 125 V 351 E. 3a/cc [recte: E. 3b/cc] S. 353 der Ansicht, die Angaben der behandelnden Ärztin allein würden die Arbeitsunfähigkeit nicht zu beweisen vermögen, zumal die Atteste nur die Arbeitsunfähigkeit bescheinigen würden, aber keine weiteren, detaillierten Ausführungen zum Krankheitsverlauf enthielten. Aus der vorinstanzlichen Begründung ergibt sich ebenso, dass eine mündliche Anhörung des Beschwerdeführers, anlässlich welcher dieser seine Sicht der Dinge bestätigt hätte, nichts an diesem Beweisergebnis geändert hätte.
Da der Beschwerdeführer ohnehin eine willkürliche Beweiswürdigung geltend macht (vgl. E. 4 hiervor), ist nachfolgend zusammengefasst zu prüfen, wie es sich damit – auch hinsichtlich der antizipierten Beweiswürdigung – verhält.
4.2. Aus Sicht des Beschwerdeführers ist die vorinstanzliche Beweiswürdigung willkürlich, weil Arbeitsunfähigkeitszeugnissen behandelnder Fachärzte gemäss Urteil 4A_526/2014 vom 17. Dezember 2014 eine erhöhte Beweiskraft zukäme. Der von der Vorinstanz erwähnte BGE 125 V 351 betreffe das Sozialversicherungsrecht, nicht aber das Privatversicherungs- bzw. Zivilprozessrecht. Indem die Vorinstanz den Arbeitsunfähigkeitszeugnissen der behandelnden Fachärztin die Beweistauglichkeit abgesprochen habe, habe sie willkürlich gehandelt.
Der Beschwerdeführer misst dem von ihm mehrfach genannten Urteil 4A_526/2014 eine Tragweite zu, die dieses nicht hat. Das Bundesgericht hielt dort – entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers – nicht etwa fest, die Einschätzung behandelnder Fachärzte hätte generell eine erhöhte Beweiskraft. Eine solch allgemeingültige Aussage stünde im Übrigen im Konflikt mit dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 157 ZPO). Das Bundesgericht stellte in diesem Urteil bloss fest, dass die Beweiswürdigung im konkreten Fall nicht willkürlich war, indem sich die Vorinstanz auf die Einschätzung der behandelnden Fachärztin und stellvertretenden Leiterin des Ambulatoriums des Psychiatrischen Zentrums St. Gallen abstützte, welche die Patientin in der fraglichen Zeit mehrfach persönlich behandelte. Mit dem blossen Hinweis auf dieses Urteil kann es dem Beschwerdeführer demnach nicht gelingen, die vorinstanzliche Beweiswürdigung als willkürlich auszuweisen.
Soweit den Beweiswert von Privatgutachten anbelangend, trifft es zwar zu, dass sich die sozialversicherungsrechtliche Rechtsprechung gemäss BGE 125 V 351 E. 3b/dd S. 353 nicht auf den zivilprozessualen Bereich übertragen lässt (BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 437 f.; E. 3.2 hiervor). Anders verhält es sich hingegen mit der ebenfalls in BGE 125 V 351 erwähnten Erfahrungstatsache, wonach „Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen“ (E. 3b/cc S. 353). Diese Erkenntnis beruht auf der allgemeinen Lebenserfahrung, die nicht vom anwendbaren Prozessrecht abhängig ist. Im zivilprozessualen Bereich ist ihr bei der Beweiswürdigung, entsprechend den Umständen des konkreten Falls, Rechnung zu tragen. Dabei darf diese Erfahrungstatsache aber nicht dahingehend (miss) verstanden werden, dass Berichten von Hausärzten in jedem Fall zu misstrauen und ihnen von vornherein ohne nähere, willkürfreie Begründung jegliche Glaubwürdigkeit abzusprechen wäre (Urteil 4P.254/2005 vom 21. Dezember 2005 E. 4.2). Wird dieser Rahmen beachtet, ist nicht zu beanstanden, wenn diese Erkenntnis auch in Verfahren berücksichtigt wird, die der Zivilprozessordnung unterstehen.
Weder dem einen noch dem anderen Urteil lässt sich eine starre Regel zur Würdigung von Angaben der behandelnden Ärzte entnehmen, die eine Beweiswürdigung willkürlich machen würde, bloss weil im konkreten Fall davon abgewichen wurde (umgekehrt kann es aber willkürlich sein, wenn einer Erfahrungstatsache ohne weitere Begründung gefolgt wird, vgl. zit. Urteil 4P.254/2005 E. 4.2). Ob Willkür vorliegt, entscheidet sich somit an der in concreto erfolgten Beweiswürdigung. Die Vorinstanz gelangte nun nicht alleine aufgrund der Nähe zwischen der behandelnden Ärztin und dem Beschwerdeführer zum Schluss, die behauptete Arbeitsunfähigkeit sei nicht bewiesen. Sie berücksichtigte vielmehr noch weitere Indizien und strengte zusätzliche Überlegungen an (vgl. E. 2.3). Damit setzt sich der Beschwerdeführer nicht auseinander, weshalb seine Willkürrüge den Anforderungen von Art. 106 Abs. 2 BGG nicht zu genügen vermag. Ungeachtet dessen kann von einer willkürlichen Beweiswürdigung, auch hinsichtlich der antizipierten Beweiswürdigung, aber ohnehin nicht die Rede sein.
4.3. Bezüglich Phase fünf erweist sich die Beschwerde damit als unbegründet und ist abzuweisen, soweit darauf überhaupt einzutreten ist.
5.
Die Beschwerde ist somit teilweise gutzuheissen und das angefochtene Urteil aufzuheben. Die Sache ist zur Sachverhaltsfeststellung und Beweiswürdigung bezüglich Phase eins (E. 3 hiervor) an die Vorinstanz zurückzuweisen, welche alsdann neu zu entscheiden hat. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.
Aufgrund des ungewissen Prozessausgangs ist die von der Vorinstanz festgesetzte reduzierte Prozessentschädigung ebenfalls aufzuheben. Die Vorinstanz wird darüber, auch hinsichtlich der Höhe und damit einer allfälligen Kürzung, erneut zu befinden haben. Infolgedessen brauchen hier die Rügen des Beschwerdeführers nicht behandelt zu werden, die er gegen die vorinstanzliche – im Vergleich zum ersten Teilklageurteil ausgesprochen rudimentär begründete – Kürzung des von ihm gemäss Kostennote geltend gemachten Honorars vorbringt.
6.
Die Rückweisung zum erneuten Entscheid mit noch offenem Ausgang gilt für die Kostenverlegung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG, unabhängig davon, ob sie beantragt resp. das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird (BGE 141 V 281 E. 11.1 S. 312; 132 V 215 E. 6.1 S. 235; je mit Hinweisen; jüngst Urteil 5A_577/2016 vom 13. Februar 2017 E. 4). Die Beschwerdegegnerin ist dementsprechend kosten- und entschädigungspflichtig.
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Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Das angefochtene Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 24. August 2016 wird bezüglich Dispositivziffer 1 Satz 2 (Abweisung der Klage im Mehrbetrag) und Dispositivziffer 3 aufgehoben und die Sache wird zu neuer Beurteilung an das Sozialversicherungsgericht zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2’000.– werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2’500.– zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, II. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 23. März 2017
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Kiss
Der Gerichtsschreiber: Lüthi

9C_528/2016

Urteil vom 28. Februar 2017

9C_528/2016


II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Glanzmann, Bundesrichter Parrino, Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Dormann.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Fürsprecherin Daniela Mathys,
Beschwerdeführerin,
 
gegen
 
KPT Krankenkasse AG,
Beschwerdegegnerin.
 
Gegenstand
Krankenversicherung,
 
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Juni 2016.

 

Sachverhalt:
 
A. 
Die 1969 geborene A.________ ist bei der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: KPT) obligatorisch krankenpflegeversichert. Sie leidet seit einem Ski- und einem Auffahrunfall an einem Schmerzsyndrom, für dessen Behandlung – u.a. mit „Transtec® Matrixpflaster“ (Buprenorphin; nachfolgend: Transtec) und „Morphin HCL Amino Inj Lös“ (nachfolgend: Morphin) – die obligatorische Unfallversicherung bis Ende Januar 2014 aufkam. Anschliessend übernahm die KPT die genannten Arzneimittel. Sie traf im Zusammenhang mit deren Verschreibung medizinische Abklärungen, verwies mit Verfügung vom 1. Oktober 2014 auf einen „massiven Opiat-Missbrauch“, verneinte ihre Leistungspflicht für Betäubungsmittel und forderte von A.________ die seit dem 1. Februar 2014 für bezogene Betäubungsmittel geleisteten Zahlungen von Fr. 2’691.85 zurück. Daran hielt die KPT mit Einspracheentscheid vom 27. Februar 2015 fest. Zur Begründung führte sie an, die Behandlung mit Transtec und Morphin sei weder zweckmässig noch wirksam und daher auch nicht wirtschaftlich.
 
B. 
Im nachfolgenden Beschwerdeverfahren reduzierte die KPT ihre Rückforderung auf Fr. 2’409.45. Das im verbliebenen Umfang beurteilte Rechtsmittel wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 24. Juni 2016 ab.
 
C.
A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, unter Aufhebung des Entscheids vom 24. Juni 2016 sei die KPT zu verpflichten, die ärztlich verordneten Medikamente Transtec und Morphin zu übernehmen und es sei festzustellen, dass die KPT keinen Rückforderungsanspruch für die zwischen dem 1. Februar und dem 31. August 2014 bezogenen Medikamente habe.
 
Die KPT schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) reicht eine Vernehmlassung ein, ohne einen Antrag zu stellen. Die KPT nimmt dazu mit einer weiteren Eingabe Stellung.

 

Erwägungen:
 
1. 
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG) der durch das BAG erstellten Liste der pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel (Spezialitätenliste, abrufbar unter www.listedesspecialites.ch; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG und Art. 64a ff. KVV [SR 832.102]). Die Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und irtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 KVG).
 
2.
 
2.1. Es steht fest, dass bei der Versicherten eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) diagnostiziert und dass sie deshalb auf ärztliche Verordnung hin u.a. mit Transtec und Morphin behandelt wurde. Streitig und zu prüfen ist, ob die KPT im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für diese Arzneimittel aufzukommen hat und dabei insbesondere, ob deren Anwendung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich war.
 
2.2. Die Vorinstanz hat die Wirksam- und Zweckmässigkeit von Transtec und Morphin zur Behandlung der somatoformen Schmerzstörung verneint. Sie hat erwogen, gemäss Klinischer Leitlinie der deutschen Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht tumorbedingten Schmerzen (AWMF-Register Nr. 145/003; abrufbar unter www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/145-003.html; vgl. auch die Kurzfassung: HÄUSER UND ANDERE, Klinische Leitlinie, Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen, Deutsches Ärzteblatt, 111 43/2014 S. 732-740 und S. 10-15, ebenda abrufbar) sollten anhaltende somatoforme Schmerzstörungen nicht mit opioidhaltigen Analgetika behandelt werden, da eine Wirksamkeit hierfür nicht belegt sei. Auch wenn die Schmerzen der Versicherten durch die umstrittene Medikation temporär abgeschwächt werden könnten, ändere dies nichts daran, dass die somatoforme Schmerzstörung dadurch nicht geheilt werde. Sodann hätten die Dres. med. B.________ (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie), C.________ (Facharzt für Allgemeine Innere Medizin und für Anästhesiologie beim Regionalen Ärztlichen Dienst der Invalidenversicherung) und D.________ (Facharzt für Chirurgie und Vertrauensarzt der KPT) die angewandte Medikation für schädlich resp. nicht sinnvoll gehalten. Wegen des hohen Abhängigkeitsrisikos ohne therapeutisches Ergebnis – welches sich bei der Versicherten verwirklicht habe – seien die Medikamente nicht zweckmässig. Die Wirtschaftlichkeit hat die Vorinstanz mangels der dazu vorausgesetzten Wirksam- und Zweckmässigkeit in Abrede gestellt. Folglich hat sie eine Leistungspflicht der KPT verneint und deren Rückerstattungsanspruch bestätigt.
 
3.
 
3.1. Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt. Die Wirksamkeit (wie auch die Zweckmässigkeit) einer Behandlung beurteilt sich im Hinblick auf den durch sie angestrebten Nutzen im Einzelfall (BGE 130 V 299 E. 6.1 S. 304). Daraus, dass durch die Massnahme grundsätzlich eine möglichst vollständige Beseitigung der gesundheitlichen Beeinträchtigung erzielt werden soll (BGE 127 V 148 E. 5 S. 147), lässt sich indessen nicht schliessen, dass nur kurative Therapien wirksam wären (vgl. BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399). Einer bestimmten Behandlung kann daher die Wirksamkeit nicht allein mit der Begründung abgesprochen werden, es gehe nicht um die Bekämpfung der Ursachen der Krankheit, sondern nur um die Behandlung der Symptome (BGE 130 V 299 E. 6.2.1.1 S. 305; Urteil 9C_374/2010 vom 23. Dezember 2010 E. 4.2).
 
In concreto wurde mit der umstrittenen Medikation eine Unterdrückung oder zumindest Linderung der Schmerzen angestrebt, was im Rahmen der Wirksam- und Zweckmässigkeit ein zulässiges Behandlungsziel darstellt.
 
3.2. Die Aufnahme eines Arzneimittels in die Spezialitätenliste setzt u.a. voraus, dass es wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist und eine gültige Zulassung des Schweizerischen Heilmittelinstituts (Swissmedic) vorliegt (Art. 65 Abs. 1 und 3 KVV und Art. 30 Abs. 1 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [KLV; SR 832.112.31]).
 
Beim Nachweis der Wirksamkeit als Voraussetzung für die Zulassung nach Art. 10 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte (Heilmittelgesetz [HMG]; SR 812.21) ist von den Therapiezielen auszugehen. Dabei wird (auch) vom Nutzen-Risiko-Verhältnis gesprochen, welches günstig sein muss. Das BAG stützt sich bei der Prüfung der Wirksam- und Zweckmässigkeit eines Arzneimittels auf die Unterlagen, die für die Registrierung durch Swissmedic massgebend waren und allenfalls weitere, die einverlangt werden können (Art. 32 und Art. 33 Abs. 2 KLV). Die Beurteilung der Wirksamkeit muss sich in jedem Fall auf klinisch kontrollierte Studien abstützen (Art. 65a KVV; im gleichen Sinne Art. 11 Abs. 1 HMG und Art. 2 ff. der Verordnung des Schweizerischen Heilmittelinstituts vom 9. November 2001 über die Anforderungen an die Zulassung von Arzneimitteln [AMZV; SR 812.212.22]). Die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels in Bezug auf seine Wirkung und Zusammensetzung wird nach klinisch-pharmakologischen und galenischen Erwägungen, nach unerwünschten Wirkungen sowie nach der Gefahr missbräuchlicher Verwendung beurteilt (Art. 33 Abs. 1 KLV). Weiter hat das Bundesamt bei der Erstellung der Spezialitätenliste die Meinungsäusserungen und Empfehlungen der beratenden Kommissionen (Art. 37a KVV i.V.m. Art. 33 Abs. 4 KVG und Art. 34 KVV), insbesondere der Eidgenössischen Arzneimittelkommission (EAK; Art. 37e KVV) zu berücksichtigen (vgl. BGE 137 V 295 E. 6 S. 302 f. mit Hinweisen). Die Spezialitätenliste kann Limitierungen, insbesondere bezüglich Menge oder medizinische Indikationen, enthalten (Art. 73 KVV).
 
Das BAG überprüft sämtliche Arzneimittel, die in der Spezialitätenliste aufgeführt sind, alle drei Jahre daraufhin, ob sie die Aufnahmebedingungen noch erfüllen (Art. 65d Abs. 1 KVV). Darüber hinaus überprüft es die Wirksamkeit und die Zweckmässigkeit eines Arzneimittels von sich aus oder auf Antrag der EAK, wenn Anhaltspunkte bestehen, dass die Wirksamkeit oder die Zweckmässigkeit nicht mehr erfüllt sein könnte (Art. 25 Abs. 2 KVV).
 
3.3. Die hier interessierenden Arzneimittel unterstehen dem Bundesgesetz vom 3. Oktober 1951 über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (Betäubungsmittelgesetz, BetmG [SR 812.121]). Sie sind im Sinne des HMG für folgende Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten zugelassen: Morphin ist anwendbar bei besonders starken Schmerzzuständen (akuten und chronischen), die durch andere Massnahmen nicht ausreichend zu beeinflussen sind, wie zum Beispiel bei unfallbedingten, intra- und postoperativen sowie Tumorschmerzen, Herzinfarkt, akutem Lungenödem, Nierenkoliken. Transtec ist zur Behandlung mittelstarker bis starker prolongierter Schmerzen bzw. bei ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika und schwacher Opioide indiziert (Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums der Schweiz; abrufbar unter www.compendium.ch). Sie sind seit 1. Januar 2000 (Morphin) resp. 1. September 2006 (Transtec) ohne Limitierung in die Spezialitätenliste aufgenommen.
Das BAG stellt zutreffend fest, dass der Einsatz von opioid-haltigen Analgetika bei somatoformen Schmerzstörungen kontrovers beurteilt wird; es verweist dazu insbesondere auf die von der Vorinstanz herangezogene Leitlinie der AWMF (vgl. E. 2.2) und weitere Publikationen (DONNA B. GREENBERG, Somatization: Treatment and prognosis, zuletzt aktualisiert im Mai 2015, abrufbar unter www.uptodate.com; CHOU UND ANDERE, Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain, in: The Journal of Pain, Februar 2009, 10 (2) S. 113-130; Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain, abrufbar unter nationalpaincentre.mcmaster.ca/opioid/). Diese Abhandlungen resp. die darin enthaltenen Empfehlungen ändern jedoch nichts daran, dass die umstrittenen Medikamente zur Behandlung chronischer Schmerzen – und zwar (implizit) auch im Rahmen einer somatoformen Schmerzstörung – von Swissmedic zugelassen und mit der vorbehaltlosen Aufnahme in die Spezialitätenliste als allgemein wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu betrachten sind (E. 3.2; vgl. auch BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.; 130 V 532 E. 3.4 S. 540). Insbesondere scheint weder das BAG noch die EAK die genannten wissenschaftlichen Publikationen zum Anlass genommen zu haben, die Wirksam- und Zweckmässigkeit der hier interessierenden Arzneimittel (insbesondere hinsichtlich einer allfälligen Limitierung in der Spezialitätenliste) zu überprüfen (vgl. E. 3.2). Bei diesen Gegebenheiten lässt sich die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht mit dem Argument verneinen, die Wirksamkeit opioidhaltiger Analgetika bei somatoformen Schmerzstörungen sei nicht belegt (vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 530 Rz. 409). Solches lässt sich auch nicht der in diesem Zusammenhang von der Vorinstanz zitierten Rechtsprechung (Urteil 9C_561/2010 vom 6. Juni 2011 E. 5.1.1) entnehmen; zudem unterscheidet sich jener Fall vom vorliegenden insbesondere in Bezug auf die Diagnose, das Behandlungskonzept und die Behandlungskosten erheblich, weshalb sich daraus auch mit Blick auf den Einzelfall nichts für die Beschwerdegegnerin ableiten lässt.
 
3.4. Im hier zu beurteilenden Fall sprachen ursprünglich keine konkreten Anhaltspunkte gegen die Behandlung mit Transtec und Morphin. Das Abhängigkeitsrisiko ist diesen Medikamenten immanent (vgl. Fachinformationen des Arzneimittel-Kompendiums); sie können nicht allein deswegen als unzweckmässig betrachtet werden. Bei Behandlungsbeginn waren andere Gründe für eine fehlende Zweckmässig- oder Wirtschaftlichkeit im Einzelfall (was jeweils prospektiv und objektiv zu beurteilen ist; Urteil 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E. 3.3.2 mit Hinweisen) nicht ersichtlich. Somit ist die umstrittene Medikation grundsätzlich als Pflichtleistung der Sozialversicherung (en) zu betrachten (E. 1; vgl. für die Unfallversicherung Art. 10 Abs. 1 lit. b UVG sowie Art. 67 und 71 UVV [SR 832.202]).
 
3.5. Erstreckt sich – wie hier – die Therapie mit Transtec und Morphin über einen längeren Zeitraum, stellt sich früher oder später die Frage, ob im Einzelfall die  Fortführung der Behandlung wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ist. Dies ergibt sich schon daraus, dass auch in klinisch kontrollierten Studien (vgl. E. 3.2) nicht alle Personen auf die getesteten Wirkstoffe resp. Arzneimittel gleich gut ansprechen (vgl. etwa HÄUSER UND ANDERE, a.a.O. S. 14).
 
Diesbezüglich hat die Vorinstanz festgestellt, dass bereits im Gutachten des Dr. med. B.________ vom 30. Juni 2011 ein schädlicher Gebrauch von Opioiden (ICD-10: F11.1) mit negativen Auswirkungen auf die Lebensführung der Versicherten konstatiert worden sei. Es liege ein Betäubungsmittelmissbrauch bei fehlendem therapeutischem Nutzen vor. Dass diese Feststellungen offensichtlich unrichtig (d.h. willkürlich, unhaltbar; vgl. BGE 135 II 145 E. 8.1 S. 153; Urteil 9C_735/2013 vom 17. April 2014 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen) sein sollen, ist nicht ersichtlich und wird auch nicht substanziiert geltend gemacht. Insbesondere legt die Beschwerdeführerin nicht dar, dass die Schmerzen mit der umstrittenen Medikation anhaltend kontrolliert oder reduziert werden können; solches lässt sich auch nicht der von der KPT eingeholten Stellungnahme des Hausarztes vom 23. September 2014 oder den übrigen Unterlagen entnehmen. Hingegen war beispielsweise die Situation bei der Begutachtung durch Dr. med. E.________ (Gutachten vom 22. Juni 2011), nachdem die Versicherte laut eigenen Angaben die umstrittenen Arzneimittel bereits „seit zwei bis drei Jahren“ angewendet hatte, von heftigen Schmerzen geprägt. Sodann ist nicht nachvollziehbar, inwiefern es unzulässig sein soll, dass die Vorinstanz u.a. auf medizinische Unterlagen der Invalidenversicherung abgestellt hat, als sie die Feststellungen betreffend den therapeutischen Nutzen der umstrittenen Medikation getroffen hat. Diese bleiben somit für das Bundesgericht verbindlich (Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG). Unter den gegebenen Umständen durfte die  weitere Behandlung der Versicherten mit Transtec und Morphin als nicht (mehr) wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich erachtet werden. Näher zu betrachten ist im Folgenden der Zeitpunkt, ab welchem die Leistungspflicht der Krankenversicherung entfällt.
 
3.6.
 
3.6.1. Der im Einzelfall schädliche Gebrauch von Opioiden wie auch der fehlende therapeutische Nutzen der Behandlung wurde im Juni 2011 erkannt (E. 3.5). Somit waren ab diesem Zeitpunkt die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Sozialversicherung (en) nicht mehr gegeben. Unrechtmässig bezogene Leistungen sind gemäss Art. 25 ATSG grundsätzlich zurückzuerstatten. Indessen beruft sich die Versicherte auf den Vertrauensgrundsatz.
 
3.6.2. Nach dem in Art. 9 BV verankerten Grundsatz von Treu und Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung dafür ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit bezieht; c) die Amtsstelle, welche die Auskunft gegeben hat, hiefür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte; d) der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne weiteres hat erkennen können; e) der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirklichung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; g) das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige des Vertrauensschutzes nicht überwiegt (BGE 137 II 182 E. 3.6.2 S. 193 mit Hinweisen; ARV 2015 S. 334, 8C_306/2015 E. 3.2). Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten (BGE 111 Ib 116 E. 4 S. 124; Urteil 8C_914/2015 vom 9. Mai 2016 E. 5.3).
 
3.7. Obwohl die Versicherte bereits im Juli 2011 von der IV-Stelle Bern zur Durchführung eines Opiatentzugs aufgefordert wurde (Urteil 8C_545/2013 vom 12. November 2013 E. 4.8), setzten ihre Ärzte die Behandlung mit Transtec und Morphin fort. Dafür kam die Unfallversicherung (laut ihrer Verfügung vom 12. Dezember 2013) bis Ende Januar 2014 auf. Die KPT erstellte für die zwischen Anfang Februar und Ende August 2014 bezogenen Medikamente sukzessive (über rund sechs Monate) zwölf Abrechnungen und erstattete jeweils die Kosten – unter Abzug von Franchise und Selbstbehalt (vgl. Art. 64 Abs. 2 KVG) – im formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG) und damit vorbehaltlos. Dadurch begründete sie bei der Versicherten ein berechtigtes Vertrauen, dass die Arzneimittel weiterhin von der Sozialversicherung übernommen würden (vgl. Urteil 9C_918/2007 vom 14. Januar 2009 E. 3.3 mit Hinweisen), auch wenn objektiv die Leistungsvoraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht mehr erfüllt waren (E. 3.5). Erst mit Erhalt der Verfügung vom 1. Oktober 2014 durfte die Versicherte nicht mehr davon ausgehen, dass die Behandlung zu Lasten der Krankenpflegeversicherung fortgesetzt werden konnte. Mindestens bis zu diesem Zeitpunkt ist die Leistungspflicht der KPT zu bejahen, da keine Anhaltspunkte ersichtlich sind, dass die übrigen Voraussetzungen des Vertrauensschutzes (E. 3.6.2) nicht erfüllt sein sollen.
 
Darüber hinaus ist einer versicherten Person die notwendige Zeit zuzugestehen, um sich an eine geänderte, nunmehr richtige Praxis der Krankenpflegeversicherung anzupassen (Urteil 9C_918/2007 vom 14. Januar 2009 E. 3.3). In concreto ist insbesondere zu berücksichtigen, dass sich das den Arzneimitteln immanente Abhängigkeitsrisiko manifestiert hat. Laut Fachinformation des Arzneimittel-Kompendiums soll Morphin schrittweise abgesetzt werden und können auch beim Absetzen von Transtec Entzugssymptome wie beim Opiatentzug nicht ausgeschlossen werden. Somit ist es sachgerecht, die Versicherte so zu stellen, wie wenn nach Erhalt der Verfügung vom 1. Oktober 2014 ein Entzug eingeleitet worden wäre. In diesem Sinn ist ihr eine Übergangsfrist zu gewähren, während welcher die Krankenpflegeversicherung für die umstrittenen Arzneimittel (allenfalls in abnehmender Menge) leistungspflichtig bleibt. Die KPT wird diesbezüglich Abklärungen zu treffen und über den Anspruch ab dem 2. Oktober 2014 erneut zu befinden haben.
 
4. 
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG) und der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).

 

Demnach erkennt das Bundesgericht:
 
1. 
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 24. Juni 2016 und der Einspracheentscheid der KPT Krankenkasse AG vom 27. Februar 2015 werden aufgehoben. Die Beschwerdegegnerin hat die vom 1. September bis 1. Oktober 2014 bezogenen Medikamente Transtec und Morphin zu übernehmen. Die Sache wird zu neuer Verfügung über den Anspruch ab 2. Oktober 2014 an die KPT Krankenkasse AG zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
 
2. 
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
 
3. 
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2’800.- zu entschädigen.
 
4. 
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern zurückgewiesen.
 
5. 
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
 
 
Luzern, 28. Februar 2017
 
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
 
Die Präsidentin: Pfiffner
 
Die Gerichtsschreiberin: Dormann


9C_176/2016

Urteil vom 21. Februar 2017

9C_176/2016

 
II. sozialrechtliche Abteilung
 
Besetzung
Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,
Bundesrichter Parrino, Bundesrichterin Moser-Szeless,
Gerichtsschreiberin Fleischanderl.
 
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Andreas Petrik,
Beschwerdeführerin,
 
gegen
 
Politische Gemeinde B.________,
Beschwerdegegnerin.
 
Gegenstand
Krankenversicherung (Krankenpflege; ambulante Behandlung),
 
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Thurgau vom 27. Januar 2016.

Sachverhalt:
 
A. 
A.________ ist als freiberufliche Pflegefachfrau im Bereich der ambulanten psychiatrischen Pflege tätig. Am 1. Juli 2014 reichte sie der Gemeinde B.________ eine „Sammelrechnung Restfinanzierung April bis Juni 2014“ in der Höhe von Fr. 129.15 ein. Die Gemeinde lehnte die Vergütung der Restkosten ab, da bei der Bedarfserfassung nicht, wie gemäss den massgeblichen Rechtsgrundlagen vorgesehen, das für die Leistungserbringer der ambulanten Pflege vorgeschriebene, validierte Bedarfsabklärungssystem „Resident Assessment Instrument – Home Care (RAI-HC) “ (nachfolgend: „RAI Homecare“) verwendet worden sei. Daran wurde mit gemeinderätlichem Beschluss vom 28. Oktober 2014 festgehalten. Den dagegen erhobenen Rekurs beschied das thurgauische Departement für Finanzen und Soziales (DFS) abschlägig (Entscheid vom 25. Februar 2015).
 
B.
Das Verwaltungsgericht des Kantons Thurgau wies die hiegegen eingereichte Beschwerde mit Entscheid vom 27. Januar 2016 ab.
 
C. 
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Entscheids sei die Gemeinde B.________ zu verpflichten, ihr die geltend gemachten Restkosten im Betrag von Fr. 129.15 zu bezahlen. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen.
 
Während das kantonale Gericht auf Abweisung der Beschwerde schliesst, enthält sich die Gemeinde einer Stellungnahme in der Sache. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:
 
1. 
 
1.1. Die II. sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichtes ist zuständig für die Behandlung von Beschwerden im Bereich der Restfinanzierung von Pflegekosten, sofern diese nach Eintritt eines Leistungsfalles erhoben werden (Art. 35 lit. d des Reglements vom 20. November 2006 für das Bundesgericht [BGerR; SR 173.11.131]; BGE 142 V 94 E. 1.1 f. S. 95 f.; 138 V 377 E. 2.2 S. 379; Urteil 9C_578/2014 vom 17. Juni 2015 E. 1.1, nicht publ. in: BGE 141 V 446, aber in: SVR 2015 KV Nr. 15 S. 59). Das ist hier der Fall, weshalb auf die Beschwerde einzutreten ist.
 
1.2. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Soweit sich der angefochtene Entscheid auf Quellen des kantonalen Rechts stützt, welche nicht in Art. 95 lit. c-e BGG genannt werden, beschränkt sich die Überprüfung durch das Bundesgericht inhaltlich auf die Frage, ob die Anwendung des kantonalen Rechts zu einer Bundesrechtswidrigkeit führt. Im Vordergrund steht dabei eine Verletzung verfassungsmässiger Rechte (BGE 133 I 201 E. 1 S. 203 mit Hinweisen).
 
2. 
Umstritten und zu prüfen ist, ob Vorinstanz und Beschwerdegegnerin die Vergütung der von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Restkosten zu Recht mit der Begründung abgelehnt haben, diese habe nicht das Bedarfserfassungssystem „RAI Homecare“ verwendet.
 
3.
 
3.1. Seit Inkrafttreten der Neuordnung der Pflegefinanzierung am 1. Januar 2011 leistet einerseits die obligatorische Krankenpflegeversicherung einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche auf Grund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden (Art. 25a Abs. 1 KVG). Der Bundesrat bezeichnet gemäss Abs. 3 der Bestimmung die Pflegeleistungen und regelt das Verfahren der Bedarfsermittlung. Er setzt – so Abs. 4 der Norm – die Beiträge differenziert nach dem Pflegebedarf in Franken fest. Massgebend ist der Aufwand nach Pflegebedarf für Pflegeleistungen, die in der notwendigen Qualität, effizient und kostengünstig erbracht werden. Die Pflegeleistungen werden einer Qualitätskontrolle unterzogen. Der Bundesrat legt die Modalitäten fest. Anderseits haben sich auch die öffentliche Hand und die Versicherten an den Pflegekosten zu beteiligen, wobei Letzteren nach Art. 25a Abs. 5 Satz 1 KVG von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 % des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrags überwälzt werden dürfen. Die Kantone regeln gemäss Satz 2 der Bestimmung die Restfinanzierung. Diese kantonale Zuständigkeit ändert indessen nichts daran, dass der grundsätzliche Anspruch auf Übernahme ungedeckter Pflegekosten durch die öffentliche Hand (Kanton oder Gemeinden) bundesrechtlicher Natur ist (BGE 140 V 58 E. 4.1 S. 61 f.; 138 I 410). Leistungserbringer sind – je nach kantonaler Regelung – Kantone oder Gemeinden, also Personen öffentlichen Rechts, die grundsätzlich nicht dem KVG unterstellt sind, da sie ihre Leistungen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abrechnen (BGE 142 V 94 E. 3.1 S. 98 f.; 140 V 563 E. 2.2 am Ende S. 566).
Nach Art. 33 lit. b und i KVV bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) nach Anhörung der zuständigen Kommission u.a. die nicht von Ärzten und Ärztinnen oder Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen gemäss Art. 25 Abs. 2 und Art. 25a Abs. 1 und 2 KVG sowie den in Art. 25a Abs. 1 und 4 KVG vorgesehenen und nach Pflegebedarf differenzierten Beitrag an die Pflegeleistungen. Das EDI hat in Art. 7 Abs. 1 lit. a KLV bestimmt, dass als Leistungen nach Art. 33 lit. b KVV u.a. Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen gelten, die auf Grund der Bedarfsabklärung nach Art. 7 Abs. 2 lit. a und nach Art. 8 KLV auf ärztliche Anordnung hin oder im ärztlichen Auftrag von Pflegefachleuten erbracht werden. Gemäss Art. 8 Abs. 1 KLV ist der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung von Leistungen der Pflegefachleute oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause auf Grund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben. Die Bedarfsabklärung umfasst nach Art. 8 Abs. 2 KLV die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfelds und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs. Die Bedarfsabklärung erfolgt auf Grund einheitlicher Kriterien. Ihr Ergebnis wird auf einem Formular festgehalten. Dort ist insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgen für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars (Art. 8 Abs. 3 KLV).
 
 
3.2. Das Bundesgericht hat in BGE 142 V 94 (E. 3.2 S. 99 f.) erkannt, dass bislang eine genauere bundesrechtliche Regelung der Restfinanzierung ungedeckter Pflegekosten fehlt. Auch den Materialien lässt sich in dieser Hinsicht nichts Erhellendes entnehmen. Der Verweis auf die kantonale Zuständigkeit in Art. 25a Abs. 5 Satz 2 KVG kam erst durch den Ständerat in das Gesetz über die Pflegefinanzierung (AB 2007 S 777, Votum Forster-Vannini; vgl. auch AB N 2007 S. 1785 f.). In mehreren höchstrichterlichen Urteilen wurde sodann präzisiert, den Kantonen stehe in der konkreten Ausgestaltung der Restfinanzierung ein weiter Ermessensspielraum zu. So könnten sie beispielsweise die Gemeinden damit beauftragen, den Leistungserbringern Auflagen zu erteilen oder Pauschaltarife festzulegen (BGE 138 I 410 E. 4.3 S. 418 f.; Urteil 2C_728/2011 vom 23. Dezember 2011 E. 3.6). Die Kantone haben – so das Gericht im Weiteren – in Ausübung der ihnen übertragenen Kompetenzen die Restfinanzierung der ungedeckten Pflegekosten denn auch unterschiedlich umgesetzt. Nicht nur bezüglich der Zuständigkeit (welche meist beim Kanton liegt, teilweise – auch im Kanton Thurgau – aber an die Gemeinden delegiert wurde) und der Finanzierungslösungen (z.B. Defizitgarantie, Bestimmung eines Kostenmaximums, Globalbudget, leistungsbezogene Abgeltung pro Pflegestunde; vgl. Zusammenstellung des Spitex Verbandes Schweiz von Mai 2011, abrufbar unter: www.spitex.ch), sondern namentlich bei der Festlegung der Höchstgrenze der Beiträge der öffentlichen Hand an die Kosten für ambulante Pflege (sogenannte Normkosten; vgl. erläuternder Bericht der Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit des Ständerates [SGK-SR] vom 1. September 2015 zur Parlamentarischen Initiative Nachbesserung der Pflegefinanzierung [Datenbank Curia Vista Nr. 14.417, Ziff. 2.4.3 S. 15]; Rosenkranz Ruth/Meierhans Stefan, Defizite bei der Umsetzung der Pflegekostengrenze, in: Pflegerecht 2/2013 S. 76 ff., 77) bestehen beträchtliche Differenzen (vgl. Spitex Verband Schweiz, Pflegefinanzierung in den Kantonen – Ambulante Pflege, Stand Mai 2012, S. 3, abrufbar unter: www.spitex.ch).
 
3.2.1 Ein im Auftrag der beiden Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit von National- und Ständerat verfasster erläuternder Bericht des BAG vom 3. Oktober 2013 ortete nach Umfragen bei Kantonen und involvierten Organisationen Umsetzungsschwierigkeiten und gesetzgeberischen Klärungsbedarf vor allem bei der Finanzierung der ausserkantonalen Pflege sowie bei der von den Kantonen unterschiedlich geregelten Restfinanzierung und zeigte ebenfalls, dass insbesondere die ambulanten Leistungserbringer eine einheitliche bundesrechtliche Regelung der Restfinanzierung wünschen (Bericht, S. 17). Die Restfinanzierung sei kantonsspezifisch umgesetzt worden und interkantonal kaum koordiniert. Der im Rahmen dieser Untersuchung befragte Schweizer Berufsverband der Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner (SBK) bemängelte vorrangig die unklare Definition der Restfinanzierung im Bundesgesetz und wies auf „unerträgliche Unsicherheiten und Ungerechtigkeiten“ für freiberufliche Pflegefachpersonen hin. Teilweise könnten die kantonalen Restfinanzierungen nur auf dem Rechtsweg durchgesetzt werden (Anhang D 1, S. 2). Auf die Frage, welche hauptsächlichen Auswirkungen die kantonalen Ausführungsbestimmungen auf die Leistungserbringer hätten (Anhang D 2, S. 3), hielt der SBK in erster Linie fest, es bestünden zwischen öffentlicher Spitex und freiberuflichen Pflegefachpersonen in Kantonen und Gemeinden mit wenigen Ausnahmen grosse Ungerechtigkeiten. Trotz ausgewiesener Vollkostenrechnung beruhe die Restfinanzierung bei freiberuflichen Pflegefachpersonen auf dem „Goodwill“ der Kantone und Gemeinden, was den Vollkosten nicht gerecht werde. Zwischen den Kantonen existierten eklatante Unterschiede (zum Ganzen: BGE 142 V 94 E. 3.3 S. 100).
 
3.2.2. Damit wird deutlich, dass die derzeitige Rechtslage in Bezug auf die kantonale Restkostenfinanzierung vor allem von den freiberuflichen Pflegefachpersonen als unbefriedigend und kompliziert, teilweise gar als unbillig empfunden wird. Es wird denn auch gefordert, Art. 25a Abs. 5 KVG sei in dem Sinn zu präzisieren, dass zum einen die Kantone zu verpflichten seien, sämtliche auf ihrem Gebiet anfallenden ausgewiesenen Restkosten für Pflegeleistungen vollumfänglich zu übernehmen, und zum andern der Bundesrat einheitliche Kriterien zur Festsetzung der Vollkosten wie auch zur Finanzierung der Versorgungspflicht in der ambulanten Pflege zu erlassen habe (vgl. Positionspapier Pflegefinanzierung der IG Pflegefinanzierung vom 25. März 2015, S. 3, abrufbar unter: www.curaviva.ch; BGE 142 V 94 E. 3.3 S. 100 f.).
 
Es erstaunt wenig, wie das Bundesgericht im Folgenden darlegte (BGE 142 V 94 E. 3.3 S. 101), dass im Zuge der Umsetzung der Pflegefinanzierung in den Kantonen auf eidgenössischer Ebene schon verschiedene, teilweise noch pendente Vorstösse zur Nachbesserung der bundesrechtlichen Regelung lanciert wurden (z.B. Standesinitiative „Ergänzung von Art. 25a KVG betreffend die Pflegefinanzierung“, eingereicht vom Kanton Thurgau am 4. November 2013 [Dokumentation Curia Vista Nr. 14.317]; parlamentarische Initiative „Nachbesserung der Pflegefinanzierung“, eingereicht von Ständerätin Egerszegi-Obrist am 21. März 2014 [Dokumentation Curia Vista Nr. 14.417]). Hinzu kam die Motion „Pflegesparkonto: Senkung der Krankenkassenprämien und Entlastung des Pflegepersonals“, eingereicht von Ständerat Dittli am 15. Dezember 2016 (Dokumentation Curia Vista Nr. 16.4086). Im bereits erwähnten erläuternden Bericht vom 1. September 2015 (E. 3.2 hiervor) kam auch die SGK-SR zum Schluss, „die Voraussetzungen für die Festlegung von angemessenen Normkosten [seien] zu verbessern“, namentlich durch einheitliche Standards bei der Kostenrechnung, Durchsetzung eines transparenten Kostenausweises etc. Allerdings sah die Kommission diesbezüglichen Handlungsbedarf nicht beim Gesetzgeber auf Bundesebene, sondern bei den Leistungserbringern und den Kantonen (Bericht, S. 15 Ziff. 2.4.3).
 
3.2.3. Gemäss Abs. 1 von Art. 32 KVV („Wirkungsanalyse“) führt das BAG in Zusammenarbeit mit den Versicherern, Leistungserbringern und Kantonen sowie Vertretern der Wissenschaft wissenschaftliche Untersuchungen über die Durchführung und die Wirkungen des KVG durch. Eine wichtige Basis für die Evaluation der angestrebten Neuordnung der Pflegefinanzierung wird eine vom BAG in Auftrag gegebene Konzeptstudie bilden (Antoinette Feh Widmer/Christian Rüefli, „Konzept zur Evaluation der Neuordnung der Pflegefinanzierung, Schlussbericht, 21. Januar 2015, abrufbar unter: www.goo.gl/jbXKmK; zum Ganzen: Christine Heuer/Christian Vogt, Krankenversicherung – Evaluation der Neuordnung der Pflegefinanzierung, in: Soziale Sicherheit [CHSS] 3/2016 S. 54 ff., 56; ferner Bericht des Bundesrates vom 25. Mai 2016: Bestandesaufnahme und Perspektiven im Bereich der Langzeitpflege).
 
3.3. Wie die vorstehenden Ausführungen aufzeigen, befindet sich der Bereich der Pflegefinanzierung zur Zeit im Fluss. Geplant ist eine Verordnungsänderung auf Bundesebene „Mindestanforderungen an Pflegebedarfssysteme und Vorgaben zur Bedarfsabklärung“ (www.bsv.admin.ch, besucht am 15. Februar 2017; vgl. auch Bericht über die Ergebnisse der Vernehmlassung zur Änderung des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung, Parlamentarische Initiative Nachbesserung der Pflegefinanzierung, von März 2016 [www.bag.admin.ch]. Im vorliegenden Verfahren hat das Bundesgericht indessen ohnehin allein zu prüfen, ob die Vorinstanz die Umsetzung der hier anwendbaren, in E. 3.1 wiedergegebenen bundesrechtlichen Vorgaben durch Kanton und Beschwerdegegnerin zu Recht geschützt hat (E. 2 hiervor; vgl. auch BGE 142 V 94 E. 3.3 am Ende S. 101).
4.1. Gemäss § 1 Abs. 1 des thurgauischen Gesetzes vom 25. Oktober 1995 über die Krankenversicherung (KVG/TG; RB 832.1) regelt dieses den Vollzug des KVG. Es ordnet insbesondere die Pflegeversorgung im Pflegeheim und im ambulanten Bereich (§ 1 Abs. 2 Ziff. 2 KVG/TG). Laut Abs. 3 der Bestimmung kann der Regierungsrat des Kantons Thurgau ergänzende Vorschriften zur Bundesgesetzgebung, zur Pflegeversorgung sowie zur Hilfe und Besorgung zu Hause erlassen. § 23 Abs. 2 KVG/TG sieht unter dem Titel „Kosten- und Leistungsausweis der ambulanten Leistungserbringer, Fakturierung“ vor, dass das zuständige kantonale Departement die einheitliche, transparente Rechnungslegung und -stellung sowie die Datenerhebung und -veröffentlichung regelt. Betriebsbezogene Daten dürfen in nicht anonymisierter Form veröffentlicht werden. Das Departement legt die anrechenbaren Kosten gemäss § 25 Abs. 3 und § 27 Abs. 2 KVG/TG fest. Nach § 25 Abs. 1 KVG/TG vereinbart die Wohngemeinde mit den von ihr beauftragten Leistungserbringern separate Tarife für die Restfinanzierung gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG der ambulanten Pflege einschliesslich der ambulanten Pflege in Tagesheimen sowie in Tages- oder Nachtstrukturen von Pflegeheimen. Für gemeinwirtschaftliche Leistungen sind separate Leistungsvereinbarungen zu treffen. Die daraus folgenden Kosten sind zu übernehmen. Der Beitrag der Wohngemeinde an Leistungserbringer ohne kommunalen Leistungsauftrag entspricht den effektiven Restkosten der Pflegeleistungen gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG, höchstens jedoch den mit Leistungserbringern in ihrer Gemeinde vereinbarten Pflegetarifen (§ 25 Abs. 2 KVG/TG). Die Festlegung der Pflegetarife erfolgt nach betriebswirtschaftlichen Kriterien unter Berücksichtigung der von den Leistungserbringern ausgewiesenen anrechenbaren Kosten und der qualitativen Besonderheiten der erbrachten Leistungen (§ 25 Abs. 3 KVG/TG).
 
4.2. Nach § 40 Abs. 1 der Verordnung des Regierungsrates des Kantons Thurgau zum Gesetz über die Krankenversicherung vom 20. Dezember 2011 (KVV/TG; RB 821.10) führen Leistungserbringer der ambulanten Pflege eine Leistungserfassung und eine Kostenrechnung, welche die Kostenarten, die Kostenstellen und die Kostenträger umfasst. Für die Rechnungslegung ist das aktuelle Finanzmanual des Spitex Verbandes Schweiz massgebend. Nach § 41 Abs. 1 Satz 1 KVV/TG, in der bis 30. Juni 2015 in Kraft gestandenen, hier grundsätzlich massgeblichen Fassung, hatten die Leistungserbringer der ambulanten Pflege für die Bedarfserfassung der ambulanten Langzeitpflege das Bedarfsabklärungssystem „RAI Homecare“ zu verwenden. In der seit 1. Juli 2015 geltenden Fassung der Bestimmung verwenden die Leistungserbringer für die Bedarfsabklärung der ambulanten Langzeitpflege das Bedarfsabklärungssystem „RAI Homecare“ oder weitere, von unabhängiger Seite validierte Bedarfserfassungssysteme. Leistungserbringer ohne zugelassenes Bedarfsabklärungssystem sind bis zu dessen Einführung nicht zur Geltendmachung der Restkostenfinanzierung berechtigt (§ 74 KVV/TG [„Fehlendes Bedarfserfassungssystem“]).
 
5. 
 
5.1. Das kantonale Gericht hat in seinem Entscheid im Wesentlichen erwogen, aus BGE 142 V 94 E. 3.2 f. S. 99 ff. gehe hervor, dass bislang eine genauere bundesrechtliche Regelung der Restfinanzierung ungedeckter Pflegekosten fehle und den Kantonen bei der Ausgestaltung der Restfinanzierung ein grosses Ermessen zustehe. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin, wonach § 41 Abs. 1 KVV/TG gegen Bundesrecht verstosse, weil es den Kantonen infolge zwingenden Bundesrechts nicht erlaubt sei, die Vergütung der Restkosten von weiteren Bedingungen abhängig zu machen, bewege sich die Regelung des Kantons Thurgau im Rahmen der bundesrechtlichen Vorgaben. So verlange bereits Art. 25a Abs. 4 KVG, dass die Pflegeleistungen einer Qualitätskontrolle zu unterziehen seien. Sodann schreibe Art. 8 Abs. 3 KLV vor, dass die Bedarfsabklärung auf Grund einheitlicher Kriterien erfolge, wobei das entsprechende Ergebnis auf einem Formular festzuhalten sei. Dort sei insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben. Die Tarifpartner sorgten für die einheitliche Ausgestaltung des Formulars. Ebenso werde in § 23 Abs. 2 KVG/TG die einheitliche, transparente Rechnungslegung und -stellung sowie die Datenerhebung und -veröffentlichung gefordert. Damit die von den unterschiedlichen Leistungserbringern geltend gemachten Restkosten verglichen werden könnten und somit eine einheitliche Beurteilung zuliessen, brauche es für deren Erfassung gewisse Regeln. Dies werde durch § 41 Abs. 1 KVV/TG, dessen – hinreichende – Delegationsgrundlage im Übrigen § 1 Abs. 3 in Verbindung mit § 25 KVG/TG bilde, gewährleistet.
 
Zu beachten sei ferner, dass selbstständige Pflegefachleute, die ambulante Pflegeleistungen zu Hause erbrächten, erst seit der Neuordnung der Pflegefinanzierung überhaupt die Möglichkeit hätten, Restkosten geltend zu machen. Es handle sich dabei um eine Art „Defizitdeckung“ aus allgemeinen Steuermitteln. Es liege daher auf der Hand, dass der Kanton bzw. im Kanton Thurgau die Gemeinden Gewähr dafür haben wollten, dass sie nur Beiträge an effiziente Pflegeleistungen in der notwendigen (aber nicht in einer übertriebenen unwirtschaftlichen) Qualität leisteten. Gerade weil im Kanton Thurgau, wo die Gemeinden Kostenträger seien, sämtliche Gesuche an die Wohnsitzgemeinde des Leistungsempfängers zu richten seien, bestehe ein verstärktes Bedürfnis nach einem validierten Bedarfserfassungssystem und einer nachvollziehbaren Restkostenermittlung durch die Leistungserbringer. Es solle nämlich auch für kleine und mittelgrosse Gemeinden ohne Spezialisten möglich sein, die eingereichten Leistungsabrechnungen und die Gesuche um Restkostenvergütung zu prüfen. Zwar könne man sich fragen, ob es zulässig sei, ein einziges Programm für die Bedarfsabrechnung zuzulassen, wie dies gestützt auf die 2014 geltende Rechtslage noch der Fall gewesen sei. Wie es sich damit verhalte, brauche jedoch nicht abschliessend beurteilt zu werden. Denn mittlerweile könne die Bedarfsabrechnung nicht nur mittels „RAI Homecare“, sondern durch jedes weitere, von unabhängiger Seite validierte Bedarfserfassungssystem erfolgen. Die von der Beschwerdeführerin verwendeten Programme erfüllten diese Voraussetzungen nicht. Ausserdem sei auf das Positionspapier Pflegefinanzierung der IG Pflegefinanzierung ASPS, Curaviva, SBK, Senesuisse, Spitex Verband Schweiz, Seniorenrat SSR-CSA und die Gesundheitsligen GELIKO vom 25. März 2015 (abrufbar unter: www.senesuisse.ch /index.php/de/aktuell/16-aktuell/news/179-positionspapier-ig-pflegefinanzierung) zu verweisen. Dort sei auf S. 9 im Zusammenhang mit der Bedarfsermittlung die Forderung gestellt worden, es seien Kriterien für anerkannte Assessmentinstrumente in der ambulanten Pflege zu bestimmen oder es sei „RAI Homecare“ als Verfahren der Bedarfsermittlung festzulegen. Hierbei sei dargelegt worden, dass „RAI Homecare“ in 19 Kantonen flächendeckend, in vier Kantonen zu über 80 % und in drei Kantonen zu 50 bis 80 % eingesetzt werde. Auch vor diesem Hintergrund stosse die Kritik der Beschwerdeführerin ins Leere.
 
Soweit die Beschwerdeführerin die Anwendung von „RAI Homecare“ im Bereich der psychiatrischen Leistungen mit der Begründung in Frage stelle, es seien keine Normzeiten hinterlegt, könne ihr – so die Vorinstanz im Weiteren – ebenfalls nicht gefolgt werden. Wie DFS und Gemeinde dargelegt hätten, sei das internationale RAI Modul 2010 für die Bedarfsabklärung in psychiatrischen Situationen angepasst worden und beinhalte seither das integrierte Modul „Mental Health“. Dieses habe sich in der Praxis bewährt. Es enthalte eine ausreichend strukturierte und standardisierte Erfassungsmatrix, welche auf einer kaskadierten Punkteskala basiere und eine vertiefte sowie vernetzte Bedarfserfassung erlaube. Während „RAI Homecare“ also auch im Bereich der Ermittlung des psychiatrischen Pflegebedarfs ein validiertes Bedarfserfassungssystem darstelle, treffe dies auf die von der Beschwerdeführerin verwendeten Programme nicht zu.
 
Ebenso wenig liege ferner ein Verstoss gegen die Wirtschaftsfreiheit vor. Wie das Bundesgericht in BGE 142 V 94 (E. 5.1 S. 102 f. mit Hinweisen) festgehalten habe, bestehe im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung kein unbeschränkter Anspruch der Leistungserbringer auf Entschädigung ihrer Vollkosten. Namentlich verschaffe die Wirtschaftsfreiheit keinen Anspruch der (freiberuflichen) Leistungserbringer, zu Lasten der sozialen Krankenversicherung in beliebiger Höhe Leistungen zu erbringen. Gesetz- und Verordnungsgeber hätten im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Gegenteil zahlreiche Preis- und Zulassungsbeschränkungen wie Tarife, Höchstpreise und Fallpauschalen statuiert, die nicht überschritten werden dürften.
 
Schliesslich verfange auch der Einwand der Beschwerdeführerin, § 41 Abs. 1 KVV/TG stehe im Widerspruch zu den in Art. 2 des Bundesgesetzes über den Binnenmarkt (Binnenmarktgesetz, BGBM; SR 943.02) festgehaltenen Grundsätzen für den freien Zugang zum Markt, nicht. Eine Berufung auf die erwähnte Bestimmung falle schon deshalb ausser Betracht, weil es sich bei der Beschwerdeführerin um eine ortsansässige Person handle. Als solche könnte sie eine Verletzung von Art. 2 BGBM lediglich für den – hier nicht gegebenen – Fall geltend machen, dass ihr (unter Einhaltung der Vorschriften des Kantons Thurgau) in einem anderen Kanton die Restkostenvergütung verweigert worden wäre.
 
5.2. Die Beschwerdeführerin hält dem letztinstanzlich zur Hauptsache entgegen, der angefochtene Entscheid verletze Bundesrecht, indem übersehen werde, dass anerkannte Leistungserbringer von Bundesrechts wegen Anspruch auf Abgeltung der Pflegekosten hätten, die weder vom Krankenversicherer noch vom Leistungsempfänger übernommen würden. Die Kantone könnten zwar bestimmen, nach welchen Voraussetzungen die Anerkennung der Leistungserbringer zu erfolgen habe. Sei ein solcher jedoch einmal zugelassen, habe er einen bundesrechtlichen Anspruch auf Vergütung der Restkosten gemäss den kantonalen Ansätzen. Den Kantonen sei es insbesondere verwehrt, diesen Anspruch von weiteren Bedingungen und Auflagen abhängig zu machen. Vielmehr sei die öffentliche Hand – im Kanton Thurgau die Gemeinden – verpflichtet, die Kosten für ambulante Krankenpflege anteilsmässig zu übernehmen, sofern eine ärztliche Anordnung vorliege, der Pflegebedarf gemäss den bundesrechtlichen Vorgaben abgeklärt und bejaht worden sei und es sich um einen anerkannten Leistungserbringer handle. Dadurch, dass die Vorinstanz den Anspruch auf Abgeltung der Restkosten verneine, verstosse sie gegen den Grundsatz des Vorrangs des Bundesrechts und namentlich gegen Art. 25a Abs. 5 KVG. Insofern erweise sich § 41 Abs. 1 KVV/TG als bundesrechtswidrig, zumal sich die Verordnungsbestimmung nicht auf eine hinreichende Delegationsnorm abstützen könne und deshalb auch nicht mit dem Gesetzmässigkeitsprinzip vereinbar sei. Die verwaltungsgerichtlichen Ausführungen vermöchten somit weder in Bezug auf die Frage der Rechtmässigkeit der genannten Norm noch hinsichtlich der Bedarfserfassung im vorliegend relevanten Bereich der ambulanten Krankenpflege bei psychischen Beeinträchtigungen zu überzeugen. Schliesslich werde mit der Weigerung, die Restkosten zu vergüten, auch die Wirtschaftsfreiheit tangiert.
 
6. 
 
6.1. Gemäss den in E. 3.1 hiervor detailliert wiedergegebenen rechtlichen Grundlagen hat der Bundesrat das Verfahren der Bedarfsermittlung im Zusammenhang mit Pflegeleistungen zu regeln (Art. 25a Abs. 3 ff. KVG). Er hat die diesbezügliche Kompetenz gemäss Art. 33 lit. b und i KVV an das EDI abgetreten. In Art. 8 Abs. 3 KLV hat das EDI festgelegt, dass die Bedarfsabklärung auf Grund einheitlicher Kriterien zu erfolgen hat und dabei insbesondere den voraussichtlichen Zeitaufwand der benötigten Pflege angeben muss. Die Bedarfsberechnung ist also ausdrücklich prospektiv vorzunehmen. Ein konkretes Verfahren für die Bedarfsabklärung gibt der Bund (noch) nicht vor. Er beschränkt sich vielmehr darauf, die entsprechenden Kriterien aufzustellen. Die Regelung des Verfahrens im Einzelnen überlässt er damit – unter Vorbehalt der Einhaltung der massgeblichen Vorgaben (Einheitlichkeit und Prospektivität) – den Kantonen.
 
6.2. Vor diesem Hintergrund hat der thurgauische Regierungsrat gestützt auf die ihm vom kantonalen Gesetzgeber übertragene Regelungsbefugnis im Sinne einer kantonal einheitlichen Umsetzung des Bundesrechts bestimmt (vgl. E. 4 hiervor), dass für das Bedarfserfassungsverfahren ein fachlich validiertes System einzusetzen sei. Als Folge davon bestimmte er in § 41 Abs. 1 KVV/TG (in der bis 30. Juni 2015 gültig gewesenen Fassung) das Bedarfserfassungssystem „RAI Homecare“ als verbindliches Instrument für die Erhebung des Pflegebedarfs. In der seither geltenden Fassung sind auch weitere, von unabhängiger Seite validierte Bedarfserfassungssysteme verwendbar.
 
Damit Abklärungsergebnisse als in diesem Sinne valid gelten können und damit den beschriebenen bundesrechtlichen Vorgaben genügen, ist systemseitig u.a. sicherzustellen, dass Abweichungen zum Standardzeitbedarf für eine Abfolge von Pflegetätigkeiten schriftlich begründet werden müssen. Nur so kann gewährleistet werden, dass keine Restkosten für unwirtschaftlich erbrachte Leistungen geltend gemacht und vergütet werden.
 
6.2.1. Die in allgemeiner Hinsicht erhobene Rüge der Beschwerdeführerin, § 41 Abs. 1 KVV/TG widerspreche dem in BGE 138 II 191 (E. 4.2.3 S. 199) und 138 I 410 (E. 4.3 S. 418 f.) Festgehaltenen, wonach die Kantone verpflichtet seien, die Kosten von anerkannten Leistungserbringern ohne weitere Bedingungen zu decken, und es den Kantonen nicht gestattet sei, den im Bundesrecht verankerten Grundsatz der finanziellen Übernahme der Restkosten zusätzlichen Anforderungen zu unterstellen, verfängt nicht. Sie verkennt damit, dass es in den beiden angeführten Urteilen – anders als im hier zu beurteilenden Fall – jeweils um die Frage der Restkostenübernahme von Patienten in stationären Einrichtungen ging. Stationäre Pflegeeinrichtungen unterliegen jedoch naturgemäss einer höheren Regelungs- und Kontrolldichte als die freiberuflich tätigen Pflegefachleute. So sind die Organisation, die Arbeitsabläufe sowie die Qualitätssicherung in stationären Institutionen normiert, standardisiert und regelmässig sowohl internen wie externen Kontrollen unterworfen (vgl. § 15 Abs. 2 KVG/TG in Verbindung mit §§ 7 ff. der regierungsrätlichen Verordnung vom 22. November 2005 über die Heimaufsicht [RRV; RB 850.71]). Dies ist bei freiberuflichen Leistungserbringern nicht oder nicht im gleichen Ausmass der Fall, weshalb es in diesem Bereich möglich sein muss, zur Wahrung der geforderten Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der erbrachten Pflegeleistungen (Art. 32 KVG) auf ein einheitliches (validiertes) Instrument abzustellen. Ob der öffentlichen Hand, welche ausfliessend aus der Bundesgesetzgebung in Bezug auf die Pflegerestkosten zahlungspflichtig ist (vgl. E. 3.1 erster Abschnitt am Ende hiervor), hinsichtlich der genannten Leistungsvoraussetzungen eine Prüfungskompetenz zukommt, kann offen gelassen werden. Entscheidend ist vorliegend ausschliesslich, dass sämtliche der im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung involvierten Akteure zu gewährleisten haben, dass das Ziel von Art. 32 KVG, nämlich die Sicherstellung einer effizienten, qualitativ hochstehenden und zweckmässigen Gesundheitsversorgung zu möglichst günstigen Konditionen (BGE 127 V 80 E. 3c/aa S. 85), erreicht wird. Die kantonalen Bestimmungen von § 25 KVG/TG und § 41 KVV/TG sind denn auch im Lichte dieser übergeordneten Zweckbestimmung zu betrachten. Ein Verstoss gegen vorrangiges Bundesrecht im Sinne von Art. 49 Abs. 1 BV ist entsprechend nicht auszumachen.
 
6.2.2. Was sodann das vom Kanton konkret vorgesehene Bedarfserfassungssystem „RAI Homecare“ anbelangt, dient dieses – wie auch das BESA (Bewohnerinnen-Einstufungs- und Abrechnungssystem) – der Erfassung des Pflegebedarfs ausserhalb des Akutbereichs. Während „RAI Nursing Home“ für die Abklärung des Pflegebedarfs in Alters- und Pflegeheimen konzipiert ist, wird mit „RAI Homecare“ der Bedarf für die ambulante, spitalexterne Pflege (Spitex) bestimmt (einsehbar unter: www.qsys.ch oder www.rai.ch). Bei den RAI-Instrumenten handelt es sich um validierte und reliable Abklärungsinstrumente, die in internationaler und interdisziplinärer Zusammensetzung entwickelt wurden. Auf der Basis von „RAI Homecare“ wurde im Auftrag des Spitex Verbandes Schweiz in der Folge das auf hiesige Verhältnisse angepasste Instrument „RAI Homecare Schweiz“ geschaffen (dazu im Detail: Bernhard Rütsche/Helena Zaugg, Urteil des Bundesgerichts, II. sozialrechtliche Abteilung, vom 21. Dezember 2010 [9C_702/2010], in; Pflegerecht 1/2012 S. 50 ff., 52 unten f.). Dieses stellt zwar lediglich eine für das Gericht nicht verbindliche Empfehlung im Bereich der Hauspflege einer Berufsgruppe ohne jeglichen normativen Charakter dar (vgl. BGE 136 V 172 E. 4.3.3 S. 178 mit Hinweis auf BGE 124 V 351 E. 2e S. 354; Urteil 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E 4.2.3). Es entspricht indessen unstreitig – seit der 2010 erfolgten Integration des Zusatzmoduls „Mental Health“ auch in Bezug auf pflegebedürftige Personen mit psychischen Beeinträchtigungen – den genannten bundesrechtlichen Kriterien, indem es eine einheitliche, prospektive und umfassende Abklärung des Pflegebedarfs jedes Patienten ermöglicht. Obgleich für das Zusatzmodul – im Gegensatz zum „RAI Homecare“-Basismodul – keine Normzeiten hinterlegt sind, ist, wie die Beschwerdegegnerin überzeugend darlegt, die geforderte validierte Normierung diesfalls mittels einer strukturierten und standardisierten Erfassungsmatrix, welche auf einer kaskadierten Punkteskala basiert, sichergestellt. Da damit folglich eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Umsetzung der massgeblichen Gesetzes- und Verordnungsnormen gewährleistet wird, erweist sich § 41 Abs. 1 KVV/TG auch in dieser Hinsicht als bundesrechtskonform. Die Bestimmung kann sich zudem, wie die hiervor ausführlich beschriebene rechtliche Situation belegt, auf eine hinreichende Delegationsgrundlage abstützen, weshalb auch ein Verstoss gegen das Gesetzmässigkeitsprinzip auszuschliessen ist.
 
6.2.3. Des Weitern bringt die Beschwerdeführerin vor, das kantonale Gericht zeige nicht auf, inwiefern das von ihr für die Bedarfsabklärung verwendete, auch von grossen Spitexorganisationen eingesetzte sog. „Krienser Modell“ den bundesrechtlichen Anforderungen nicht genüge. Diesem lägen mit dem geforderten Bedarfserfassungssystem „RAI Homecare Mental Health“ vergleichbare und damit ebenfalls einheitliche Kriterien zugrunde.
 
6.2.3.1. Festzuhalten ist zunächst, dass es sich bei dem von der Beschwerdeführerin ebenfalls angewendeten System „Verwaltung und Abrechnung (VeruA) “ um ein Programm zu handeln scheint, mit welchem der effektive Aufwand administrativ erfasst und abgerechnet wird. Es stellt somit, jedenfalls in der hier fraglichen Form, lediglich ein Dokumentations- und Verwaltungsprogramm, nicht aber ein eigentliches Bedarfsabklärungssystem dar (Näheres unter: www.verua.ch) und erfüllt daher die Kriterien eines für die Erfassung des Pflegebedarfs verbindlichen Instruments – unstreitig – nicht. Zu keinem anderen Ergebnis führt im Übrigen der Hinweis im vorinstanzlich durch das DFS eingebrachten Schreiben des SBK zuhanden des thurgauischen Amts für Gesundheit vom 15. November 2013, wonach sich die Einführung der „Bedarfsabklärung im Dokumentations- und Verwaltungsprogramm VeruA als Alternative zum RAI-HC“ erheblich verzögere. Selbst wenn gestützt darauf vom Ziel des Verbandes auszugehen ist, „dass mit der Bedarfsabklärung im System VeruA ein kostengünstiges Instrument zur Verfügung stehen wird, das die Anforderungen im Artikel 8 der Krankenpflegeleistungsverordnung KLV erfüllen wird“, hätte damit für den vorliegend massgeblichen Beurteilungszeitraum noch kein den bundesrechtlichen Mindestvorgaben genügendes Bedarfserfassungssystem vorgelegen.
 
6.2.3.2. Gemäss den von der Beschwerdeführerin eingereichten Unterlagen entspricht das von ihr der Erhebung des Pflegebedarfs zugrunde gelegte Formular „Bedarfsabklärung Camino ambulante psychiatrische Pflege“ inhaltlich dem Formular „Bedarfsabklärung Psychiatrische Spitex-Pflege – Formular Luzern/Kriens ©“, wenn auch in darstellerisch (Layout) leicht veränderter Fassung. Dieses sog. „Krienser Modell“, basierend auf dem Formular „Camino“, ist unbestrittenermassen lediglich auf die pflegerische Bedarfsabklärung bei Personen mit psychischen Einschränkungen zugeschnitten. Wie die Beschwerdeführerin letztinstanzlich einräumt, sind im Rahmen ihrer beruflichen Tätigkeit im Kontext mit Hilfestellungen psychischer Art jedoch oftmals auch körperliche Pflege- und Behandlungsleistungen zu erbringen. Aus den von ihr vorgelegten Abrechnungen geht in diesem Sinne hervor, dass über die gesamte Pflegeperiode von April bis Juni 2014 sowohl Massnahmen „der Abklärung, Beratung und Koordination“ nach Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV wie auch solche „der Untersuchung und der Behandlung“ gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV durchgeführt worden sind. Letztere beinhalten neben pflegerischen Vorkehren zur Umsetzung der ärztlichen Therapie im Alltag, wie Einüben von Bewältigungsstrategien und Anleitung im Umgang mit Aggression, Angst, Wahnvorstellungen (Ziff. 13), sowie der Unterstützung für psychisch kranke Personen in Krisensituationen, insbesondere zur Vermeidung von akuter Selbst- oder Fremdgefährdung (Ziff. 14), auch diverse Verrichtungen somatischer Natur (vgl. Ziff. 1 – 12).
Das Abklärungsmodell „RAI Homecare“ arbeitet im Bereich des physischen Pflegebedarfs mit hinterlegten Normzeiten und ermöglicht daher eine einheitliche und standardisierte Bedarfsabklärung. Das Zusatzmodul „RAI Homecare Mental Health“ wurde sodann ergänzend für die Erfassung des Pflegebedarfs psychisch beeinträchtigter Personen entwickelt, wobei die geforderte validierte Normierung diesfalls mittels einer detaillierten Bedarfsabstufung sichergestellt ist (vgl. zum Ganzen E. 6.2.2 hiervor). Das „RAI Homecare“ stellt somit in seiner Gesamtheit ein validiertes Bedarfsabklärungssystem dar, das es der behandelnden Fachkraft erlaubt, sowohl den physischen wie psychischen Pflegebedarf differenziert, umfassend und standardisiert zu ermitteln.
Das von der Beschwerdeführerin ihrer Bedarfserhebung zugrunde gelegte „Krienser Modell“ verfügt dagegen, soweit ersichtlich, über keine derartige validierte Normierung. So fehlt es beispielsweise an einer ausreichend strukturierten und standardisierten Erfassungsmatrix, welche auf einer kaskadierten Punkteskala beruht. Eine solche detaillierte Bedarfsabstufung ist im Gegensatz dazu beim Modul „Mental Health“ gegeben. Weiter ist klar zu erkennen, dass das Formular „Mental Health“ eine bedeutend umfassendere – und mithin nachhaltig vertiefte und vernetzte – Bedarfserfassung möglich macht. Dies äussert sich nicht zuletzt darin, dass das „RAI Homecare“ zusätzlich über ein Modul zur Abklärung des hauswirtschaftlichen Dienstleistungsbedarfs sowie einen Leistungskatalog verfügt, welcher eine prospektive Erhebung der zu erbringenden Hilfe- und Pflegeleistungen zulässt. Diese Qualitäten besitzt das in seiner Ausgestaltung eher rudimentäre Formular „Camino“ nicht. Nicht stichhaltig ist in diesem Zusammenhang der Einwand der Beschwerdeführerin, das von ihr benutzte „Krienser Modell“ werde auch von Leistungserbringern in anderen Kantonen, so etwa der Spitex Luzern, verwendet. Wie dem Detailkonzept „Psychiatrische Pflege & Betreuung“ der Spitex Luzern entnommen werden kann (vgl. S. 17 Ziff. 6.2 Abs. 3, abrufbar unter: www.spitex-luzern.ch/beratung/organisationspapiere), erfolgt die Bedarfsabklärung für den somatischen Bereich hier ebenfalls auf der Basis des Erfassungssystems „RAI Homecare“.
 
Der Verzicht der Beschwerdeführerin auf die Anwendung von „RAI Homecare“ oder eines anderen vergleichbaren Bedarfserfassungssystems verstösst nach dem Gesagten gegen das in Art. 8 Abs. 3 Satz 1 KLV festgelegte Prinzip der Bedarfserfassung „auf Grund einheitlicher Kriterien“.
 
6.3. Es erübrigen sich nähere Ausführungen zur Behauptung in der Beschwerde, die (enge) Formulierung „RAI Homecare“ in der Verordnungsbestimmung verbiete eine Nichtvergütung der Restkosten infolge der Nichtverwendung des Zusatzmoduls „Mental Health“ bzw. belege, da sich das Bedarfserfassungssystem „RAI Homecare“ für die Abklärung des Pflegebedarfs bei rein psychischen Beeinträchtigungen unstreitig nicht eigne, dass § 41 Abs. 1 KVV/TG keine hinreichende rechtliche Basis für die Einschränkung der (Wirtschafts-) Freiheit der freiberuflichen Pflegefachpersonen darstelle.
 
Eine Pflicht der Beschwerdegegnerin, die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten Restkosten in Höhe von Fr. 129.15 zu erstatten, ist zu verneinen (vgl. die entsprechende Sanktion in § 74 KVV/TG [E. 4.2 am Ende hiervor]).
 
7. 
 
7.1. Soweit die Beschwerdeführerin schliesslich eine Verletzung ihrer Wirtschaftsfreiheit geltend macht, kann ihr nicht gefolgt werden
 
7.2. Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung besteht nach den zutreffenden Erwägungen der Vorinstanz kein unbeschränkter Anspruch der Leistungserbringer auf Entschädigung ihrer Vollkosten. Namentlich verschafft die Wirtschaftsfreiheit keinen Anspruch der (freiberuflichen) Leistungserbringer, zu Lasten der sozialen Krankenversicherung in beliebiger Höhe Leistungen zu erbringen (BGE 142 V 94 E. 5.1 S. 102; 130 I 26 E. 4.5 S. 43). Gesetz- und Verordnungsgeber haben im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Gegenteil zahlreiche Preis- und Zulassungsbeschränkungen wie Tarife, Höchstpreise und Fallpauschalen statuiert, die nicht überschritten werden dürfen (BGE 142 V 94 E. 5.1 S. 102; vgl. auch BGE 141 V 206). Wie dargelegt (vorangehende E. 3.2), fehlt bislang eine bundesrechtliche Normierung der Restfinanzierung. Nach derzeit geltendem Recht liegt es nicht nur in der kantonalen Regelungshoheit, zu bestimmen, wie hoch die sog. Normkosten angesetzt werden (E. 3.2 hiervor), sondern auch, nach welchem Modell die Restfinanzierung erfolgt (E. 3.2.1 f. hiervor; BGE 142 V 94 E. 5.1 S. 103).
 
Es hat daher beim angefochtenen Entscheid sein Bewenden. 
 
8. 
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Die obsiegende Gemeinde hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BG

8C_652/2016

Urteil vom 21. Februar 2017

8C_652/2016


I. sozialrechtliche Abteilung
 
Besetzung
Bundesrichter Frésard, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterinnen Heine, Viscione,
Gerichtsschreiberin Hofer.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Yolanda Schweri,
Beschwerdeführer,
gegen
 
Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG,
Litigation Hauptbranchen, 8085 Zürich,
Beschwerdegegnerin.
 
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid
des Kantonsgerichts Luzern
vom 23. August 2016.

Sachverhalt:
A.a. Der 1962 geborene A.________ arbeitete seit Januar 1987 als Posaunist beim Sinfonieorchester B.________. Im Juni 1995 erlitt er während der beruflichen Tätigkeit einen Hörsturz. Dieser führte zunächst zu einem vollständigen Hörverlust. Nach einem operativen Eingriff normalisierte sich das Gehör jedoch allmählich wieder. Die Arbeit konnte A.________ wieder vollumfänglich aufnehmen.
A.b. Am 31. Januar 2012 teilte die Arbeitgeberin der nunmehr zuständigen Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Zürich) mit, A.________ habe während einer Orchestertournee in Spanien im November 2011 und bei einem Gastkonzert in Russland am 20. Dezember 2011 infolge falscher Bestuhlung an den Gastspielorten weitere Hörstürze erlitten. Mit Verfügung vom 15. März 2012 verneinte die Zürich ihre Leistungspflicht. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 5. Mai 2012 fest. Dieser Entscheid blieb unangefochten.
 
A.c. Am 10. Februar 2014 teilte A.________ der Zürich mit, er sei aufgrund diverser Hörstürze als Orchestermusiker nicht mehr arbeitsfähig. Mit Schreiben vom 20. Mai 2014 ersuchte er die Zürich, ihre Leistungspflicht, insbesondere unter dem Aspekt einer Berufskrankheit, erneut zu prüfen. Die Zürich liess daraufhin bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) Abklärungen zur Frage durchführen, ob eine Berufskrankheit vorliege (Bericht von Frau Dr. med. C.________, Fachärztin FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, Suva Abteilung Arbeitsmedizin, vom 1. September 2014). Gestützt darauf lehnte die Zürich mit Verfügung vom 22. Oktober 2014 das Leistungsbegehren erneut ab. Dies bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 30. März 2015.
B.
Die von A.________ dagegen erhobene Beschwerde wies das Kantonsgericht Luzern mit Entscheid vom 23. August 2016 ab, soweit es darauf eintrat.
 
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________ beantragen, der vorinstanzliche Entscheid sei aufzuheben. Die Zürich sei zu verpflichten, ihm wegen Berufskrankheit Leistungen aus UVG (und allenfalls bestehenden Zusatzversicherungen) zu erbringen. Eventualiter sei die Zürich zu verpflichten, ein medizinisches Gutachten zur Frage einzuholen, ob die Hörschädigungen vorwiegend oder überwiegend wahrscheinlich durch die berufliche Tätigkeit als Orchestermusiker verursacht worden seien.
Die Zürich schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das kantonale Gericht beantragt unter Verzicht auf eine Stellungnahme Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit hat sich nicht vernehmen lassen. A.________ lässt sich am 25. November 2016 nochmals vernehmen.

Erwägungen:
1. 
Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).
 Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2. 
Das kantonale Gericht ist auf die bei ihm erhobene Beschwerde nicht eingetreten, soweit darin ein Rückfall im Sinne von Art. 11 UVV zum im Juni 1995 erlittenen Hörsturz geltend gemacht wurde. Zur Begründung führte es aus, der Beschwerdeführer habe ein entsprechendes Begehren erstmals in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde gestellt. Die Zürich habe daher keine Möglichkeit gehabt, sich zu ihrer Zuständigkeit für jenes Ereignis zu äussern und über einen allfälligen Anspruch verfügungsweise zu befinden. Es fehle daher am Anfechtungsgegenstand. Dagegen sind in der Beschwerdeschrift keine Einwendungen erhoben worden. Damit muss es in diesem Punkt beim vorinstanzlichen Entscheid sein Bewenden haben, prüft doch das Bundesgericht grundsätzlich nur geltend gemachte Rügen, sofern allfällige rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).
3.
Weiter hielt das kantonale Gericht fest, der Beschwerdeführer mache keine Leistungen unter dem Titel des Berufsunfalls geltend. Diese Frage sei mit dem unangefochten in Rechtskraft erwachsenen Einspracheentscheid vom 2. Mai 2012 rechtskräftig entschieden und verneint worden. Auch dagegen werden keine Einwendungen erhoben, weshalb hierauf nicht weiter einzugehen ist. 
4.
4.1. Zur Frage, ob die Hörprobleme des Beschwerdeführers auf eine Berufskrankheit zurückzuführen seien, hat die Vorinstanz erwogen, auch darüber habe die Beschwerdegegnerin im Einspracheentscheid vom 2. Mai 2012 bereits rechtskräftig entschieden. Sie habe die Verfügung vom 15. März 2012 vollumfänglich bestätigt, wonach die Zürich keine Versicherungsleistungen für das Ereignis vom 20. Dezember 2011 erbringe. In dieser Beurteilung seien auch Versicherungsleistungen eingeschlossen, welche die Zürich bei gegebener Leistungsvoraussetzung gemäss Art. 6 Abs. 1 UVG für Berufskrankheiten zu erbringen hätte. In E. 2.4 der Verfügung sei explizit erwähnt worden, dass keine Berufskrankheit vorliege. Im Einspracheentscheid sei unter Verweis auf den Arztbericht des Dr. med. D.________, leitender Arzt Audiologie und Neurootologie am Spital E.________, vom 6. Februar 2012 festgehalten worden, dass die Hörstörung des Versicherten nicht durch ein Lärmtrauma bedingt, sondern Folge einer Krankheit unklarer Ursache sei. Der Hörkurvenverlauf deute ebenfalls nicht auf eine Lärmschwerhörigkeit hin. Das Ereignis vom 20. Dezember 2011 sei somit weder Haupt-, noch Teilursache für die Beeinträchtigungen des Gehörs, so dass die Zürich ihre Leistungspflicht verneint habe.
4.2. Laut Beschwerdeführer verletzt die Feststellung der Vorinstanz, wonach mit dem ursprünglich ablehnenden Einspracheentscheid auch eine Berufskrankheit rechtskräftig verneint worden sei, Bundesrecht. In der Verfügung vom 15. März 2012 habe die Zürich lediglich „der Vollständigkeit halber“ und ohne nähere Begründung das Vorliegen einer Berufskrankheit verneint. Ausdrücklich abgelehnt worden seien zudem nur Versicherungsleistungen für das Ereignis vom 20. Dezember 2011. Der diese Verfügung bestätigende Einspracheentscheid vom 2. Mai 2012 habe die Leistungspflicht einzig „mangels Unfallereignis im Rechtssinne“ verneint. Am 2. April 2014 habe die Beschwerdegegnerin bestätigt, dass sie zur Frage des Vorliegens einer Berufskrankheit bis anhin nicht explizit Stellung genommen habe. Er habe daher am 20. Mai 2014 um Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung zu diesem Punkt ersucht. Dem sei die Zürich mit der Verfügung vom 22. Oktober 2014 und dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 30. März 2015 nachgekommen, nachdem sie am 22. Mai 2014 die Suva mit Abklärungen zum Vorliegen einer Berufskrankheit beauftragt habe (Bericht von Dr. med. C.________ vom 1. September 2014).
4.3 Inhalt und Tragweite einer Verfügung ergeben sich in erster Linie aus dem Dispositiv. Ist das Verfügungsdispositiv unklar, unvollständig, zweideutig oder widersprüchlich, so muss die Unsicherheit durch Auslegung behoben werden. Zu diesem Zweck kann auf die Begründung der Verfügung zurückgegriffen werden. Verwaltungsverfügungen sind nicht nach ihrem bisweilen nicht sehr treffend verfassten Wortlaut, sondern – vorbehältlich des Vertrauensschutzes – nach ihrem wirklichen rechtlichen Bedeutungsgehalt zu verstehen (BGE 141 V 255 E. 1.2 S. 257; 132 V 74 E. 2 S. 76; 120 V 496 E. 1a S. 497; Urteile 9C_727/2010 vom 27. Januar 2012 E. 2.2, nicht publ. in; BGE 138 V 23, aber in: SVR 2012 EL Nr. 13 S. 40; 9C_472/2016 vom 29. November 2016 E. 4.2; 9C_774/2010 vom 16. August 2011 E. 2.2). Eine Verfügung darf nur so ausgelegt werden, wie sie der Empfänger aufgrund aller Umstände, die ihm im Zeitpunkt der Eröffnung bekannt waren oder hätten bekannt sein müssen, in guten Treuen verstehen durfte und musste (BGE 115 II 415 E. 3a S. 421; Urteil 1A.42/2006 vom 6. Juni 2006 E. 2.3).
4.4. Der Zürich wurde mit Schadenmeldung UVG vom 31. Januar 2012 ein Ereignis vom 20. Dezember 2011 in der Konzerthalle in Russland gemeldet. Zum Unfallhergang wurde festgehalten, bereits während einer Orchestertournee durch Spanien und nach bzw. während dem Gastkonzert in Russland habe der Versicherte bei sich einen Hörsturz infolge falscher Bestuhlung in den Gastspielorten diagnostiziert. Der Beurteilung des Unfallversicherers lag der Bericht des Dr. med. D.________ vom 6. Februar 2012 zugrunde. Dieser diagnostizierte einen Verdacht auf akute cochleo vestibuläre Funktionsstörung linksseitig am 20. Dezember 2011 nach einem linksseitigen Hörsturz im Jahre 1995. Das Ereignis im Jahre 1995 sei mittels Tympanoskopie und Versiegelung der ovalen und runden Nische bei Verdacht auf Perilymphistel behandelt worden. Gemäss Audiogramm vom 22. November 2011 habe eine leichtgradige senorineurolale Schwerhörigkeit links vorbestanden. Dem Arzt berichtete der Versicherte, er habe am 20. Dezember 2011 während einer Probe plötzlich einen stechenden Schmerz im linken Ohr mit Hörminderung, Drehschwindel, Übelkeit und Gangunsicherheit verspürt. Mitte November sei er auf einer Tournee sehr nahe bei der Trommel gesessen. In der folgenden Nacht habe er ein Druckgefühl im Kopf ohne Hörminderung und Schwindel verspürt. Laut Dr. med. D.________ entsprachen die Symptome einer akuten cochleo vestibulären Funktionsstörung. Diese betreffe neben dem Hör- auch das Gleichgewichtsorgan. Sie sei nicht durch ein Lärmtrauma bedingt, sondern als Krankheit unklarer Ursache zu taxieren. Für eine Krankheit sprechen laut Facharzt auch der vor rund 15 Jahren aufgetretene Hörsturz mit Tinnitus und die im November dokumentierte leichtgradige Innenohrschwerhörigkeit. Der Hörkurvenverlauf (pancochleäre Schwerhörigkeit) spreche ebenfalls gegen eine Lärmschwerhörigkeit. Unter Hinweis auf diesen – auch dem Beschwerdeführer zugestellten – Bericht verneinte die Zürich am 15. Mai 2012 verfügungsweise ihre Leistungspflicht für den erneuten Hörsturz explizit unter den Titeln eines Unfalls, einer unfallähnlichen Körperschädigung und einer Berufskrankheit. An dieser Verfügung hielt sie mit Einspracheentscheid vom 2. Mai 2012 fest.
4.5. Bei dieser Sachlage lassen die Erwägungen der Vorinstanz, wonach der Einspracheentscheid der Zürich nach seinem tatsächlichen rechtlichen Bedeutungsgehalt den materiellen Leistungsanspruch auch unter dem Aspekt der Berufskrankheit verneint hat, keine willkürliche Auslegung erkennen.
4.6. Nach der Rechtsprechung vermag eine nach Ablauf der ordentlichen Rechtsmittelfrist erteilte vertrauensbegründende Auskunft keine neue Rechtsmittelfrist in Gang zu setzen. Mit Ablauf der ordentlichen Rechtsmittelfrist tritt der Entscheid in Rechtskraft und ist nicht mehr anfechtbar, so dass dem Betroffenen durch eine spätere unrichtige Auskunft grundsätzlich kein Nachteil erwachsen kann (BGE 118 V 190 E. 3a S. 191; 117 II 508 E. 2 S. 511; Urteil 9C_102/2016 vom 21. März 2016 E. 2). Weil unter dem Blickwinkel des Vertrauensschutzes keine neue Rechtsmittelfrist in Gang gesetzt werden konnte, vermag der Beschwerdeführer aus der Auskunft der Zürich vom 2. April 2014, wonach zur Frage einer Berufskrankheit in der Vergangenheit nicht explizit Stellung genommen worden sei und aus der Verfügung vom 22. Oktober 2014 nichts zu seinen Gunsten abzuleiten. Diese können nicht dazu benutzt werden, eine im Anschluss an das mit Einspracheentscheid vom 2. Mai 2012 abgeschlossene Einspracheverfahren nicht wahrgenommene Anfechtungsmöglichkeit wiederherzustellen.
5.
5.1. Das kantonale Gericht ging weiter davon aus, dass ein formell rechtskräftiger Einspracheentscheid nur unter qualifizierten Voraussetzungen nachträglich abgeändert oder widerrufen werden könne. Es prüfte, ob der Rückkommenstitel der prozessualen Revision wegen neuer Tatsachen oder Beweismittel nach Art. 53 Abs. 1 ATSG resp. der Wiedererwägung einer zweifellos unrichtigen Verfügung nach Art. 53 Abs. 2 ATSG gegeben wäre oder ob die Voraussetzungen für eine materielle Revision nach Art. 17 ATSG als erfüllt betrachtet werden könnten. Es verneinte dies ebenso wie das Vorliegen eines Rückfalls oder von Spätfolgen gemäss Art. 11 UVV.
 
5.2. Nach Art. 53 Abs. 2 ATSG kann der Versicherungsträger auf formell rechtskräftige Verfügungen oder Einspracheentscheide zurückkommen – diese also in Wiedererwägung ziehen -, wenn sie zweifellos unrichtig sind und wenn ihre Berichtigung von erheblicher Bedeutung ist. Von der Wiedererwägung ist die so genannte prozessuale Revision von Verwaltungsverfügungen und Einspracheentscheiden zu unterscheiden. Laut Art. 53 Abs. 1 ATSG müssen formell rechtskräftige Verfügungen und Einspracheentscheide in Revision gezogen werden, wenn die versicherte Person oder der Versicherungsträger nach deren Erlass erhebliche neue Tatsachen entdeckt oder Beweismittel auffindet, deren Beibringung zuvor nicht möglich war (vgl. BGE 127 V 466 E. 2c S. 469 mit Hinweisen).
5.3. Abgesehen davon, dass der Beschwerdeführer bisher nie eine prozessuale Revision der erfolgten Leistungsabweisung thematisiert hat, sind jedenfalls keine neuen Tatsachen oder Beweismittel ersichtlich, welche eine solche rechtfertigen könnten. Ebenso wenig lässt sich die seinerzeitige Verneinung des Vorliegens einer Berufskrankheit als zweifellos unrichtig bezeichnen, so dass sie in Wiedererwägung gezogen werden könnte, wie die Vorinstanz richtig erkannt hat. Dazu könnte ein Gericht den Unfallversicherer ohnehin nicht anhalten (BGE 119 V 180 E. 3a S. 183; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3. Aufl. 2015, N. 61 zu Art. 53 ATSG).
5.4. Da dem Beschwerdeführer mit dem ursprünglichen Einspracheentscheid vom 2. Mai 2012 keine Dauerleistungen zugesprochen wurden, gelangt die materielle Revision gemäss Art. 17 ATSG nicht zur Anwendung.
5.5. Die Zürich hat bereits mit dem formell in Rechtskraft erwachsenen Einspracheentscheid vom 2. Mai 2012 den Kausalzusammenhang zwischen der im Jahre 2011 erlittenen Hörschädigung und der Lärmbeeinträchtigung verneint. Da diesbezüglich somit kein versicherter Grundfall vorliegt, fallen auch ein Rückfall oder Spätfolgen – bezüglich der korrekten Umschreibung der beiden Begriffe wird auf den angefochtenen Entscheid verwiesen – ausser Betracht.
5.6. Angesichts der für die hier zu prüfende Thematik umfassenden und klaren Aktenlage ist für die beantragten ergänzenden medizinischen Abklärungen zur Frage, ob die beim Beschwerdeführer vorliegenden Hörschädigungen durch die berufliche Tätigkeit als Orchestermusiker verursacht wurden, kein Grund ersichtlich.
6.
Zusammenfassend ergibt sich somit, dass der Beschwerde kein Erfolg beschieden ist.
7.
Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten vom Beschwerdeführer als unterliegender Partei zu tragen (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:  
1. 
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. 
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Luzern, 3. Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 21. Februar 2017
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Frésard
Die Gerichtsschreiberin: Hofer
 

4A_445/2016

Urteil vom 16. Februar 2017

4A_445/2016

 
I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Kiss, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Klett, Niquille,
Gerichtsschreiber Lüthi.
Verfahrensbeteiligte
vertreten durch Rechtsanwalt Roger Zenari,
Beschwerdeführerin,
gegen
 
B.______ AG,
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle,
Beschwerdegegnerin.
 
Gegenstand
Krankentaggeldversicherung,
 
Beschwerde gegen das Urteil des Versicherungsgerichts
des Kantons Aargau, 3. Kammer, vom 21. Juni 2016.

 
 
Sachverhalt:
 
A.
A.________ (Klägerin, Beschwerdeführerin) war vom 1. Dezember 2011 bis 31. Mai 2012 bei der C.________ AG angestellt und über diese bei der B.________ AG (Beklagte, Beschwerdegegnerin) krankentaggeldversichert. Sie forderte Taggeldleistungen von der Beklagten, da sie vom 8. Mai bis 30. September 2012 aufgrund einer Depression vollumfänglich arbeitsunfähig gewesen sei. Die Beklagte verweigerte solche Leistungen mit der Begründung, eine Arbeitsunfähigkeit bestehe nicht bzw. sei nicht ausgewiesen.
 
B.
Am 2. März 2015 erhob die Klägerin beim Versicherungsgericht des Kantons Aargau Klage und verlangte von der Beklagten Fr. 22’997.– nebst Zins unter Kosten- und Entschädigungsfolgen. Mit Urteil vom 21. Juni 2016 wies das Versicherungsgericht die Klage ab.
 
C.
Mit Beschwerde in Zivilsachen beantragt die Klägerin dem Bundesgericht, das Urteil des Versicherungsgerichts sei unter Kosten- und Entschädigungsfolgen aufzuheben und die Beklagte sei zur Zahlung von Fr. 22’997.– nebst Zins zu verpflichten. Eventualiter sei die Streitsache zur Einholung eines psychiatrischen Gerichtsgutachtens und zur anschliessenden Neubeurteilung an das Versicherungsgericht zurückzuweisen. Die Beklagte begehrt die kostenfällige Abweisung der Beschwerde. Während das Versicherungsgericht unter Hinweis auf seine Urteilsbegründung auf eine Stellungnahme verzichtete, haben die Parteien unaufgefordert repliziert bzw. dupliziert.

 
Erwägungen:
 
1.
Zu beurteilen ist die Leistungspflicht aus einer Kollektiv-Krankentaggeldversicherung, die unter den Begriff der Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung fällt (Urteil 4A_409/2015 vom 2. Dezember 2015 E. 1 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 138 III 2 E. 1.1/1.2 S. 3). Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 Krankenversicherungsaufsichtsgesetz (KVAG; SR 832.12) dem VVG (SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1 S. 3; 133 III 439 E. 2.1 S. 441 f.).
Die Beschwerde richtet sich gegen einen verfahrensabschliessenden Endentscheid (Art. 90 BGG) einer oberen kantonalen Gerichtsinstanz, die als einzige kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO in Verbindung mit Art. 75 Abs. 2 lit. a BGG entschieden hat. Die Zulässigkeit der Beschwerde ist in diesem Fall streitwertunabhängig (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2 S. 5, 799 E. 1.1 S. 800). Schliesslich ist auch die Beschwerdefrist eingehalten (Art. 100 Abs. 1 i.V.m. Art. 45 Abs. 1 BGG), weshalb auf die Beschwerde – unter Vorbehalt einer hinreichenden Begründung (Art. 42 Abs. 2 BGG) – einzutreten ist. Damit steht die subsidiäre Verfassungsbeschwerde nicht zur Verfügung (Art. 113 BGG).
 
2.
 
2.1. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Mit Blick auf die allgemeinen Begründungsanforderungen an eine Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG) behandelt es aber grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind; es ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden (BGE 140 III 86 E. 2 S. 88 f. mit Hinweisen). Unerlässlich ist im Hinblick auf Art. 42 Abs. 2 BGG, dass die Beschwerde auf die Begründung des angefochtenen Entscheids eingeht und im Einzelnen aufzeigt, worin eine Verletzung von Bundesrecht liegen soll. Die beschwerdeführende Partei soll in der Beschwerdeschrift nicht bloss die Rechtsstandpunkte, die sie im kantonalen Verfahren eingenommen hat, erneut bekräftigen, sondern mit ihrer Kritik an den als rechtsfehlerhaft erachteten Erwägungen der Vorinstanz ansetzen (BGE 140 III 86 E. 2 S. 89, 115 E. 2 S. 116). Erfüllt eine Beschwerde diese Anforderungen nicht, ist darauf nicht einzutreten.
 
2.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu gehören sowohl die Feststellungen über den streitgegenständlichen Lebenssachverhalt als auch jene über den Ablauf des vor- und erstinstanzlichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Prozesssachverhalt (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 S. 17 f. mit Hinweisen). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). „Offensichtlich unrichtig“ bedeutet dabei „willkürlich“ (BGE 140 III 115 E. 2 S. 117; 135 III 397 E. 1.5 S. 401). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Für eine Kritik am festgestellten Sachverhalt gilt das strenge Rügeprinzip von Art. 106 Abs. 2 BGG (BGE 140 III 264 E. 2.3 S. 266 mit Hinweisen). Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz anfechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern diese Voraussetzungen erfüllt sein sollen (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 S. 18 mit Hinweisen). Wenn sie den Sachverhalt ergänzen will, hat sie zudem mit präzisen Aktenhinweisen darzulegen, dass sie entsprechende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (BGE 140 III 86 E. 2 S. 90 mit Hinweisen). Genügt die Kritik diesen Anforderungen nicht, können Vorbringen mit Bezug auf einen Sachverhalt, der vom angefochtenen Entscheid abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 S. 18).
 
2.3. Macht die beschwerdeführende Partei eine Verletzung des Willkürverbots geltend, genügt es nicht, wenn sie bloss ihre eigene Darstellung derjenigen der Vorinstanz gegenüberstellt und behauptet, der angefochtene Entscheid sei willkürlich (BGE 134 II 349 E. 3 S. 352 mit Hinweisen). Sie hat vielmehr im Einzelnen anhand der Erwägungen des angefochtenen Entscheids darzulegen, inwiefern dieser an einem qualifizierten und offensichtlichen Mangel leidet (BGE 137 V 57 E. 1.3 S. 60; 135 III 232 E. 1.2 S. 234; je mit Hinweisen). Willkür liegt dabei nicht schon vor, wenn eine andere Lösung ebenfalls in Betracht zu ziehen oder gar vorzuziehen wäre, sondern nur, wenn der angefochtene Entscheid offensichtlich unhaltbar ist, mit der tatsächlichen Situation in klarem Widerspruch steht, eine Norm oder einen unumstrittenen Rechtsgrundsatz krass verletzt oder in stossender Weise dem Gerechtigkeitsgedanken zuwiderläuft. Der angefochtene Entscheid ist dabei nur aufzuheben, wenn er auch im Ergebnis und nicht nur in der Begründung verfassungswidrig ist (BGE 140 III 16 E. 2.1 S. 18 f.; 139 III 334 E. 3.2.5 S. 339; je mit Hinweisen).
Die Beweiswürdigung erweist sich als willkürlich, wenn das Gericht Sinn und Tragweite eines Beweismittels offensichtlich verkannt hat, wenn es ohne sachlichen Grund ein wichtiges und entscheidwesentliches Beweismittel unberücksichtigt gelassen hat oder wenn es auf der Grundlage der festgestellten Tatsachen unhaltbare Schlussfolgerungen gezogen hat (BGE 137 III 226 E. 4.2 S. 234 mit Hinweisen). Allein dass die vom Gericht gezogenen Schlüsse nicht mit der Darstellung der beschwerdeführenden Partei übereinstimmen, belegt noch keine Willkür (BGE 140 III 264 E. 2.3 S. 266 mit Hinweisen). Entsprechend genügt es nicht, lediglich einzelne Beweise anzuführen, die anders als im angefochtenen Entscheid gewichtet werden sollen, und dem Bundesgericht in appellatorischer Kritik die eigene Auffassung zu unterbreiten, als ob diesem eine freie Sachverhaltsprüfung zukäme (vgl. nur etwa Urteil 4A_606/2015 vom 19. April 2016 E. 2.1).
 
2.4. Diese Voraussetzungen für eine Kritik an den vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen werden von beiden Parteien über weite Strecken verkannt resp. nicht beachtet.
Die Beschwerdeführerin macht in ihrer Beschwerdeschrift umfangreiche Sachverhaltsangaben und ruft zu deren Stützung zahlreiche Beweismittel an. Sie hält ihre Ausführungen grundsätzlich so, als ob das Bundesgericht selber ein Beweisverfahren durchführen würde und die Streitsache auch in tatsächlicher Hinsicht von Grund auf neu beurteilen könnte. Aktenhinweise bei Erweiterungen des Sachverhalts führt sie nicht an. Inwiefern ihre Ausführungen zum Sachverhalt die diesbezüglichen Rügeanforderungen erfüllen sollen, legt sie nicht dar und dies ist auch nicht ersichtlich. Ihre Sachverhaltsvorbringen sind daher unbeachtlich. Soweit Rügen von ihr auf solch nicht zu hörenden Sachverhaltsdarstellungen basieren, braucht auf diese nicht eingegangen zu werden, da ihnen von vornherein die Grundlage entzogen ist.
Die Beschwerdegegnerin ihrerseits greift in ihrer Beschwerdeantwort vor allem die Berichte und Stellungnahmen auf, die von ihr beigezogene Fachpersonen erstellt haben und welche sie im vorinstanzlichen Verfahren eingereicht hatte. Sie geht alsdann im Einzelnen auf diverse Bemerkungen und Ausführungen in diesen Berichten ein und äussert sich dazu. Auch diese sachverhaltsbezogenen Ausführungen sind so gehalten, als ob das Bundesgericht den Sachverhalt von Grund auf neu beurteilen würde. Ebenso wenig wie die Beschwerdeführerin tut sie dar, inwiefern die Voraussetzungen für eine Berücksichtigung ihrer Sachverhaltsvorbringen erfüllt sein sollen; dass dem so wäre, ist nicht ersichtlich. Dementsprechend sind auch die Sachverhaltsvorbringen der Beschwerdegegnerin unbeachtlich.
Ebenso wenig zu beachten sind im Übrigen die Sachverhaltsvorbringen der Parteien, die in der Replik und der Duplik enthalten sind.
 
3.
 
3.1. Die Vorinstanz hielt zunächst unter Hinweis auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung im Zivilprozess fest, ärztlichen Stellungnahmen, die von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht worden seien, seien als Parteigutachten die Qualität von blossen Parteibehauptungen beizumessen.
Anschliessend stellte sie fest, Dr. med. D.________, Facharzt FMH für Allgemeine Innere Medizin, in dessen Behandlung sich die Beschwerdeführerin begeben habe, habe bei dieser eine Depression diagnostiziert. Demgegenüber seien in dem von der Beschwerdegegnerin bei Dr. med. E.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, in Auftrag gegebenen psychiatrischen Gutachten keine Hinweise auf eine die Arbeitsfähigkeit aktuell nennenswert einschränkende psychiatrische Erkrankung festgestellt worden. Nach ihm liege aber eine unausgereifte Persönlichkeit mit einer ausgesprochen narzisstisch-geprägten Anspruchshaltung vor. Dem habe Dr. med. D.________ widersprochen: eine Persönlichkeitsstörung entspreche nicht den Tatsachen, da die Grundvoraussetzungen hierfür nicht erfüllt seien. Es liege eine psychosoziale Überforderung mit deutlicher depressiver Symptomatik vor, entsprechend einer mittelschweren depressiven Störung. Den Entscheid der Beschwerdeführerin, keine Antidepressiva einzunehmen, habe er respektiert. Dr. med. F.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, teilte die Ansicht, wonach die von Dr. med. E.________ erstellte Diagnose einer Persönlichkeitsstörung durch die Befunde nicht ausgewiesen sei. Im Übrigen könne aber auf die Schlussfolgerungen dieses Gutachtens abgestellt werden, auch wenn die Begutachtung nicht unter den gewünschten Umständen erfolgt sei. Die Diagnosestellung von Dr. med. D.________ sei unfundiert und halte den erforderlichen Kriterien nicht stand. Auf seine Einschätzung des Schweregrads sowie der Ausprägung der depressiven Symptome und der psychophysischen Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin könne daher nicht abgestellt werden. Eine adäquate fachärztliche Behandlung sei nicht erfolgt, obwohl eine solche gemäss Behandlungsempfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie bei einer mittelgradig depressiven Episode klar indiziert sei. Dr. med. G.________, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und beratender Arzt der Beschwerdegegnerin, habe darauf hingewiesen, dass Dr. med. D.________ lediglich subjektive Klagen der Beschwerdeführerin wiedergeben habe, nicht aber eine Anamnese oder einen Befund. Er habe keine Antidepressiva verordnet und die Beschwerdeführerin habe sich nicht in psychiatrische Behandlung begeben. Dr. med. D.________ habe in der Beantwortung von Ergänzungsfragen daran festgehalten, dass die Kriterien der ICD-10 für eine mittelgradige depressive Episode F 32.1 erfüllt seien. Er sei in der Lage, die Diagnose einer Depression zu stellen und eine sich daraus ergebende vollständige Arbeitsunfähigkeit zu attestieren, da er Qualifikationen als Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzausbildung Psychosomatik, Supervision in Psychotherapie und Katathym Imaginative Psychotherapie aufweise. Dr. med. G.________ habe festgehalten, die von Dr. med. D.________ absolvierten Zusatzausbildungen würden keine psychiatrischen Fähigkeiten vermitteln und diesen nicht dazu befähigen, ein psychiatrisches Krankheitsbild und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit sowie dessen zweckmässige Behandlung zu beurteilen.
 
3.2.
 
3.2.1. Die Vorinstanz erwog, Art. E7 Ziff. 1 der allgemeinen Versicherungsbedingungen (nachfolgend: AVB) der Beschwerdegegnerin normiere, dass diese Taggeldleistungen ausrichte, wenn der Versicherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig sei. Die Beschwerdeführerin sei gestützt darauf der Ansicht, für die Begründung eines Leistungsanspruchs reiche ein unbegründetes Attest eines Allgemeinmediziners bereits aus, weshalb es nicht auf die Qualifikationen von Dr. med. D.________ ankomme. Diese Bestimmung der AVB halte jedoch lediglich fest, dass für eine Leistungsausrichtung eine Arbeitsunfähigkeit alleine noch nicht ausreiche, sondern dass diese zudem, als weitere Voraussetzung, ärztlich bescheinigt sein müsse.
 
3.2.2. Ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis von Dr. med. D.________ liege zwar vor, doch reiche dies allein zur Begründung eines Taggeldanspruchs noch nicht aus. Denn Dr. med. D.________ habe bei der Beschwerdeführerin eine psychiatrische Diagnose gestellt und ihr gestützt darauf eine vollständige Arbeitsunfähigkeit attestiert, ohne psychiatrische Fachkenntnisse zu haben. Entgegen der Beschwerdeführerin könne nämlich auch dem von ihr eingereichten Beschrieb der von Dr. med. D.________ besuchten Zusatzausbildung nicht entnommen werden, dass dadurch psychiatrische Fähigkeiten vermittelt würden, die dazu befähigten, ein psychiatrisches Krankheitsbild und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen. Mangels einer fachärztlichen Diagnosestellung und aufgrund der psychiatrischen Stellungnahmen, die gegen die Zuverlässigkeit der von Dr. med. D.________ attestierten Arbeitsunfähigkeit sprächen, sei der Eintritt einer psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin nicht erstellt. Für diese Beweislosigkeit trage sie die Beweislast.
 
3.2.3. Ergänzende psychiatrische Abklärungen, wie die Beschwerdeführerin sie beantrage, seien nicht angezeigt. Denn aus einer Begutachtung von ihr im heutigen Zeitpunkt seien keine entscheidwesentlichen Erkenntnisse zu ihrem psychischen Gesundheitszustand von Mai bis September 2012 zu erwarten. Die von ihr damals beklagten Beschwerden lägen aktuell nicht mehr vor und sie sei seit Oktober 2012 wieder voll arbeitsfähig.
 
4.
Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend, die Vorinstanz habe die vertraglichen Bestimmungen unzutreffend angewandt und dadurch Bundesrecht verletzt. Ferner habe sie den Sachverhalt willkürlich festgestellt. Schliesslich habe sie auch das rechtliche Gehör verletzt, indem sie zu Unrecht in antizipierter Beweiswürdigung ihre Beweisanträge auf Einholung eines psychiatrischen Gerichtsgutachtens und auf Befragung von ihr abgewiesen habe.
 
4.1.
Die Beschwerdeführerin rügt die von der Vorinstanz vorgenommene Auslegung von Art. E7 Ziff. 1 AVB, welcher wie folgt lautet: „Ist der Versicherte nach ärztlicher Feststellung arbeitsunfähig, bezahlt die [Beschwerdegegnerin] das Taggeld nach Ablauf der vereinbarten Wartefrist längstens während der in der Police aufgeführten Leistungsdauer.“ Sie beruft sich vorab darauf, dass AVB im Zweifel gegen den Aussteller auszulegen seien. Inhaltlich macht sie geltend, aufgrund dieser Bestimmung habe sie davon ausgehen dürfen, „dass bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer bereits anhand einer durch den behandelnden Arzt ausgefüllten Krankenkarte der hinreichende Nachweis einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit erbracht“ sei. Leistungsauslösend seien in rechtlicher Hinsicht somit die Einträge des behandelnden Arztes auf der Krankenkarte des Versicherers; dies bis zum Vorliegen anderweitiger gegenteiliger Berichte. Damit sei aufgrund der ausgefüllten Krankenkarte der Beweis der Arbeitsunfähigkeit zumindest bis zur von der Beschwerdegegnerin in Auftrag gegebenen Begutachtung erbracht. Nicht wiederzugeben sind hier die Ausführungen der Beschwerdeführerin zur Auslegung dieser Bestimmung, die auf nicht zu hörenden Sachverhaltserweiterungen (vgl. E. 2.2) beruhen, da diesen von vornherein die Grundlage entzogen ist.
Es erscheint fraglich, ob damit den Rügeanforderungen überhaupt Genüge getan ist (vgl. E. 2.1), geht diese Argumentation doch nicht weiter auf die von der Vorinstanz vorgenommene Auslegung ein. Die Kritik überzeugt allerdings ohnehin nicht. Das Verständnis der Beschwerdeführerin läuft nämlich darauf hinaus, dass Art. E7 Ziff. 1 AVB eine Fiktion statuieren würde, wonach mit einer vom behandelnden Arzt ausgestellten Krankenkarte die Arbeitsunfähigkeit für die Zeit bis zum Vorliegen gegenteiliger Berichte als erstellt gilt. Für die künftige Arbeitsunfähigkeit würde es sich um eine durch den Beweis des Gegenteils widerlegbare Vermutung handeln. Anhaltspunkte dafür, dass eine objektivierte Auslegung dahingehend vorzunehmen wäre, finden sich im Wortlaut der Norm allerdings keine. Aus dem Zusammenhang und den weiteren von der Vorinstanz festgestellten Umständen ergeben sich ebenfalls keine solchen.
Anspruchsvoraussetzung für eine Taggeldleistung der Beschwerdegegnerin ist primär eine „krankheitsbedingte[n] Arbeitsunfähigkeit“, wie dies Art. E1 Ziff. 1 AVB festhält. Was unter „Arbeitsunfähigkeit“ zu verstehen ist, wird in Art. A4 Ziff. 3 AVB definiert, „Krankheit“ in Art. A4 Ziff. 2 AVB. Gemäss Wortlaut von Art. E7 Ziff. 1 AVB reicht eine Arbeitsunfähigkeit für sich alleine jedoch noch nicht aus. Vielmehr muss diese in dem Sinne qualifiziert sein, dass sie zudem ärztlich festgestellt ist. Bestätigt wird dies auch durch Art. E7 Ziff. 4 AVB. Danach beginnt die Wartefrist am Tag, an dem nach ärztlicher Feststellung die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit einsetzte, allerdings frühestens drei Tage vor der ersten ärztlichen Behandlung. Bei der ärztlichen Feststellung handelt es sich somit, wie die Vorinstanz zutreffend erkannte, um eine zusätzliche Voraussetzung, die zur Arbeitsunfähigkeit hinzutritt.
Es bleibt somit trotz Art. E7 Ziff. 1 AVB dabei, dass die Beschwerdeführerin ihre krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit als eine anspruchsbegründende Tatsache (nebst anderen) zu beweisen hat.
 
4.2.
 
4.2.1. Hinsichtlich der vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellung äussert sich die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde zunächst sehr ausführlich zur Begutachtung durch Dr. med. E.________, gefolgt von Ausführungen zu den Berichten von Dr. med. F.________ und Dr. med. G.________.
Darauf sowie auf ihren Vorwurf der Befangenheit von Dr. med. E.________ braucht aber nicht weiter eingegangen zu werden, da diese Vorbringen an der Sache vorbeigehen. Denn die Vorinstanz erkannte unter Hinweis auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung (insbesondere BGE 141 III 433 E. 2.6 S. 437 mit Hinweisen) zu Recht, dass diesen Unterlagen nicht die Qualität von Beweismitteln, sondern von blossen Parteibehauptungen beizumessen sei (vgl. E. 3.1). Folgerichtig gelangte sie denn auch nicht etwa zum Schluss, gestützt darauf habe die Beschwerdegegnerin den Gegenbeweis erbracht. Vielmehr erachtete sie die von der Beschwerdeführerin behauptete und zu beweisende Arbeitsunfähigkeit mit den von dieser angerufenen Beweismitteln als nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, da keine fachärztliche Diagnose vorliege. Dr. med. D.________ habe eine psychiatrische Diagnose gestellt, ohne psychiatrische Fachkenntnisse zu haben. Die Stellungnahmen der Fachärzte, sprich der Psychiater, würden gegen die Zuverlässigkeit dieser Diagnose sprechen (vgl. E. 3.2.2). Die Berichte der von der Beschwerdegegnerin beigezogenen Fachärzte berücksichtigte sie somit als substanziierte Bestreitungen der Behauptungen der Beschwerdeführerin, was nicht zu beanstanden ist. Kaum nachvollziehbar ist das diesbezügliche Vorbringen der Beschwerdeführerin, es handle sich dabei nicht um substanziierte Parteibehauptungen; sie scheint unsubstanziiert mit – aus ihrer Sicht – nicht überzeugend zu verwechseln.
Auf den von der Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang erhobenen Vorwurf einer Verletzung des rechtlichen Gehörs ist nicht weiter einzugehen. Er basiert nämlich auf einer Erweiterung des prozessualen Sachverhalts hinsichtlich der Ausführungen, die im vorinstanzlichen Verfahren gemacht worden sein sollen, ohne dass die Voraussetzungen für eine Berücksichtigung solcher Erweiterungen erfüllt wären; insbesondere fehlt es an den erforderlichen Aktenhinweisen (vgl. E. 2.2).
 
4.2.2. Die Beschwerdeführerin macht weiter geltend, die Vorinstanz sei insofern in Willkür verfallen, als sie übergangen habe, dass die Dres. med. E.________ und F.________ für die Zeit vor der Begutachtung durch Dr. med. E.________ von einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit ausgegangen seien oder eine solche zumindest nicht verneint hätten.
Dr. med. E.________ beantwortete in seinem Gutachten die ihm unterbreitete Frage zur Arbeitsunfähigkeit im Gutachtenszeitpunkt. Aus der Nichtäusserung zur Zeit davor lässt sich entgegen der Beschwerdeführerin nicht e contrario schliessen, er bejahe eine frühere Arbeitsunfähigkeit. Unzutreffend ist sodann die Behauptung, Dr. med. F.________ habe in seinem Bericht eine Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin für die Zeit vor der Begutachtung durch Dr. med. E.________ postuliert. Er stellte in seinem Bericht fest, Dr. med. E.________ habe im Gutachten festgehalten, es könnte sich eine kombinierte Anpassungsstörung entwickelt haben aufgrund der Kränkung, welche die Beschwerdeführerin am Arbeitsplatz erlebt habe, wobei diese im Zeitpunkt der Begutachtung die Schwelle zum Krankheitswert schon wieder unterschritten habe. Folge man dieser Einschätzung, so könne dies mit einer vorübergehenden Einschränkung der Arbeitsfähigkeit verbunden sein; allerdings würden Angaben dazu fehlen, ab wann diese Beschwerden nicht mehr eine Arbeitsunfähigkeit begründet hätten. Damit aber stellte Dr. med. F.________ nicht die Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin für die Zeit vor der Begutachtung durch Dr. med. E.________ positiv fest, sondern schloss nur, aber immerhin, die Möglichkeit einer solchen für eine gewisse, jedoch unbestimmt gebliebene Dauer nicht aus.
Weder Dr. med. E.________ noch Dr. med. F.________ haben damit eine Arbeitsunfähigkeit der Beschwerdeführerin für die Zeit vor der Begutachtung durch Dr. med. E.________ bestätigt. Zutreffend ist nur, aber immerhin, dass sie eine solche in ihren Berichten auch nicht verneint haben. Jedoch äusserten sie sich nicht vertieft dazu und die Beschwerdegegnerin bestritt eine Arbeitsunfähigkeit. Die Vorinstanz erachtete letztere mangels einer fachärztlichen Diagnose als nicht erwiesen. Dass Dr. med. E.________ und Dr. med. F.________ die Möglichkeit einer Arbeitsunfähigkeit vor der Begutachtung durch Dr. med. E.________ nicht ausgeschlossen haben, ändert hieran nichts. Willkür ist nicht auszumachen.
 
4.2.3. Die Beschwerdeführerin macht bezüglich der vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellung sodann geltend, in beweisrechtlicher Hinsicht seien die Atteste von Dr. med. D.________ die einzig tauglichen Beweismittel. Das Gutachten von Dr. med. E.________ sowie die Berichte der Dres. med. F.________ und G.________ seien hingegen blosse Parteivorbringen. Dementsprechend sei für die gesamte Dauer der Arbeitsunfähigkeit auf die Atteste von Dr. med. D.________ abzustellen. Indem die Vorinstanz dies verkannt habe, habe sie bundesrechtliches Beweisrecht verletzt.
Dieses Vorbringen ist nur schwer nachvollziehbar, zumal die Vorinstanz die von der Beschwerdegegnerin eingeholten Berichte und Gutachten zutreffend als Parteibehauptungen und nicht als Beweismittel qualifizierte (vgl. E. 4.2.1). Die Beschwerdeführerin scheint womöglich der Ansicht zu sein, dass wenn nur Beweismittel bezüglich des Hauptbeweises vorlägen, aber keine Beweismittel hinsichtlich des Gegenbeweises, der Hauptbeweis automatisch und ohne Weiteres erbracht sei. Damit aber verkennt sie, dass das Gericht die Beweise frei würdigt; eine Verletzung bundesrechtlichen Beweisrechts ist nicht ersichtlich. Sofern die Beschwerdeführerin damit eigentlich die Beweiswürdigung der Vorinstanz zu kritisieren sucht, müsste sie Willkür dartun (E. 2.3), was ihr nicht gelingt.
 
4.2.4. Schliesslich kritisiert die Beschwerdeführerin bezüglich der Sachverhaltsfeststellung auch noch den gemäss Vorinstanz ausschlaggebenden Punkt, namentlich die fehlende fachärztliche Qualifikation von Dr. med. D.________ zur Erstellung einer psychiatrischen Diagnose. Die vorinstanzliche Feststellung, dass die fragliche Zusatzausbildung nicht psychiatrische Fähigkeiten vermittle und nicht dazu befähigen würde, ein psychiatrisches Krankheitsbild und dessen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit zu beurteilen, sei krass aktenwidrig und daher willkürlich. Es sei willkürlich, trotz dem ausgewiesenen Behandlungserfolg und den nachgewiesenen Zusatzausbildungen festzuhalten, Dr. med. D.________ sei zur Beurteilung und Behandlung der Beschwerden nicht qualifiziert gewesen.
Damit stellt die Beschwerdeführerin bloss ihre Sichtweise und Würdigung der Unterlagen zur Zusatzausbildung derjenigen der Vorinstanz entgegen. Eine willkürliche Beweiswürdigung ist mit solchem nicht dargetan.
 
4.3. Schliesslich macht die Beschwerdeführerin geltend, wenn trotz alledem von einer Beweislosigkeit ausgegangen werden sollte, sei ihr der Hauptbeweis abgeschnitten worden, womit ihr rechtliches Gehör in Form des Rechts auf Beweis verletzt worden wäre. Sie habe die Erstellung eines psychiatrischen Gerichtsgutachtens sowie eine Parteibefragung beantragt. Die Vorinstanz habe dies abgewürgt mit dem Argument, im heutigen Zeitpunkt seien keine entscheidwesentlichen Erkenntnisse zum psychiatrischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin vom Mai bis September 2012 mehr zu erwarten. Bevor ein Gutachten vorliege, könne die Vorinstanz jedoch gar noch nicht wissen, was noch gutachterlich erkannt werden könne und was nicht. Möglich sei etwa, fremdanamnestische Auskünfte bei Dr. med. D.________ einzuholen und die Beschwerdeführerin zur Vergangenheit zu befragen sowie die diversen Arztberichte zu Rate zu ziehen. Eine retrospektive Beurteilung sei durchaus noch möglich. Hier zu mutmassen, dies sei nicht möglich, gehe jedenfalls nicht an; die antizipierte Beweiswürdigung sei willkürlich. Auch hätte die Beschwerdeführerin zu ihren damaligen gesundheitlichen Beschwerden befragt werden müssen; dies hätte zusammen mit den Attesten und Berichten von Dr. med. D.________ ein kohärentes Bild ergeben.
Bei Verweigerung einer Beweisabnahme kann eine Partei die Verletzung ihres Rechts auf Beweis geltend machen. Im Bereich des Zivilrechts ist dieses Recht in Art. 8 ZGB geregelt, wobei es sich insofern um eine lex specialis im Verhältnis zu Art. 29 Abs. 2 BV handelt (Urteil 4A_228/2012 vom 28. August 2012 E. 2.3 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 138 III 625).
Vorliegend verweigerte die Vorinstanz die Einholung eines psychiatrischen Gutachtens in antizipierender Beweiswürdigung. Sie erachtete ein solches Gutachten aufgrund der unterdessen verstrichenen Zeit und weil die Beschwerden aktuell nicht mehr vorliegen als nicht tauglich, um den damit angestrebten Beweis zu erbringen. Die antizipierte Beweiswürdigung ist, jedenfalls soweit die Kognition des Bundesgerichts anbelangend, der Beweiswürdigung zuzurechnen; daher ist nur einzuschreiten, wenn sie sich als willkürlich erweist (vgl. dazu E. 2.3). Evident ist vorliegend, dass eine Begutachtung des jetzigen Zustands der Beschwerdeführerin zur Erbringung des fraglichen Beweises nicht weiterhilft, hat sie doch aktuell keine Beschwerden mehr – vielmehr ist sie auch nach eigener Darstellung seit Oktober 2012 wieder vollumfänglich arbeitsfähig. Eine Begutachtung des Zustands von Mai bis September 2012 würde zwangsläufig auf den damaligen Berichten und einer Befragung der damals involvierten Personen beruhen. Wenn die Vorinstanz antizipierend davon ausgeht, eine dergestalt erfolgende Begutachtung könne im vorliegenden Fall zu keinem entscheidwesentlichen Ergebnis mehr führen, so ist dies zumindest nicht geradezu willkürlich.
Eine Befragung der Beschwerdeführerin durch die Vorinstanz hätte nichts daran geändert, dass keine fachärztliche Diagnose vorlag, was für die Vorinstanz bei ihrer Beweiswürdigung entscheidend war. Wenn sie in antizipierender Beweiswürdigung von einer Befragung absah, ist dies daher nicht willkürlich.
 
5.
Die Beschwerde ist demnach abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend wird die Beschwerdeführerin kosten- und entschädigungspflichtig (Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 2 BGG).

 
 
Demnach erkennt das Bundesgericht:
 
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
 
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2’000.– werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
 
3.
Die Beschwerdeführerin hat die Beschwerdegegnerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2’500.– zu entschädigen.
 
4.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau, 3. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
 
Lausanne, 16. Februar 2017
 
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
 
Die Präsidentin: Kiss
 
Der Gerichtsschreiber: Lüthi

8C_698/2016

Urteil vom 6. Februar 2017

8C_698/2016

 
I. sozialrechtliche Abteilung
 
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterinnen Heine, Viscione,
Gerichtsschreiberin Polla.
 
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Denise Wüst,
Beschwerdeführer,
 
gegen
 
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.
 
Gegenstand
Unfallversicherung (Berufskrankheit),
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen
vom 7. September 2016.

Sachverhalt:
 
A.a Der 1975 geborene A.________ war als Anlage-/Maschinenführer bei der B.________ AG bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) obligatorisch gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Mit Verfügung vom 26. April 2010 und Einspracheentscheid vom 3. Mai 2011 verneinte die SUVA einen Anspruch auf Versicherungsleistungen aufgrund der geltend gemachten Ohrenbeschwerden in Form eines Tinnitus mit leichter Hochtonsenke, da eine Berufslärmschwerhörigkeit aufgrund des gemessenen Lärmexpositionspegels auszuschliessen sei. Dies bestätigte das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen mit Entscheid vom 5. Januar 2012. Das Bundesgericht hiess die dagegen geführte Beschwerde gut, hob den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 5. Januar 2012 sowie den Einspracheentscheid der SUVA vom 3. Mai 2011 auf und wies die Sache an die SUVA zurück, damit sie im Sinne der Erwägungen verfahre und über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge (Urteil 8C_166/2012 vom 26. Juli 2012).
A.b. Die B.________ AG bestätigte daraufhin der SUVA am 4. Oktober 2012, die in der fraglichen Zeit bestandene Arbeitsplatzsituation könne wiederhergestellt und damit die gestützt auf dieses bundesgerichtliche Urteil nochmals unter Gewährung der Mitwirkungsrechte des Beschwerdeführers durchzuführende Lärmmessung wiederholt werden. Die SUVA klärte auf Antrag des Versicherten hin zusätzlich die Exposition zu ototoxischen Stoffen ab. Am 1. März 2013 besprachen die Parteien im Rahmen einer Betriebsbesichtigung die geplante Messwiederholung. Im Mai 2013 benachrichtigte die SUVA die Arbeitgeberin, nach Abschluss der ototoxischen Abklärungen könne jetzt die Lärmmessung durchgeführt werden, worauf diese mitteilte, es sei nun nicht mehr möglich, die bei Beginn der Hörstörung bestandene Produktionssituation erneut zu generieren; die entsprechenden Maschinen seien nunmehr funktionsuntauglich. Nach einer Betriebsbesichtigung zusammen mit dem Versicherten im Juli 2013 verfügte die SUVA am 4. März 2014, dass sie keine Leistungen erbringe. Daran hielt sie auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 2. Juli 2014).
B. 
Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wies die dagegen geführte Beschwerde mit Entscheid vom 7. September 2016 ab.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids seien ihm die zustehenden gesetzlichen Leistungen der Unfallversicherung zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz, subeventualiter an die SUVA zurückzuweisen, damit diese nach ergänzender Abklärung, insbesondere nach Durchführung des Beweisverfahrens, über die Leistungen der Unfallversicherung neu verfüge.
Die SUVA schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Am 9. Januar 2017 lässt sich A.________ erneut vernehmen.

Erwägungen:
 
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an    (Art. 106 Abs. 1 BGG), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), nur die geltend gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 138 I 274 E. 1.6, S. 280 mit Hinweisen).
 
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
 
2. 
Streitig und zu prüfen ist, ob der Versicherte bei bestehender Beweislage eine Schädigung des Gehörs (Tinnitus mit leichter Hochtonsenke) erlitten hat, die ausschliesslich oder vorwiegend durch die Tätigkeit bei der B.________ AG verursacht wurde und daher als Berufskrankheit gilt. Die Vorinstanz hat die dafür massgebenden Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
 
3.
 
3.1. Das kantonale Gericht erwog, die vom Versicherten betreute Produktionsmaschine K030 sei bei der Betriebsbesichtigung am 9. Juli 2013 ausser Betrieb gewesen und nicht mehr funktionstüchtig. Gemäss Arbeitgeberin habe die Maschine nur bis Dezember 2010 produziert, die ursprünglichen Verhältnisse hätten aber für die Lärmmessung im März 2011 noch wiederhergestellt werden können. Gestützt hierauf sei anzunehmen, dass die Anlage K030 schon kurz nach der ersten Messung vom März 2011 nicht mehr funktionstüchtig gewesen sei, weshalb die Situation, wie sie zum Zeitpunkt der erstmaligen Hörstörungen bestanden habe, bereits bei der Urteilsfällung des Bundesgerichts im Juli 2012 nicht mehr rekonstruierbar gewesen sei, auch wenn die Arbeitgeberin am 4. Oktober 2012 die mögliche Wiederherstellung der Situation bestätigt habe. Da bereits am 26. Juli 2012 eine Messwiederholung nicht mehr machbar gewesen sei, sei das anschliessende Verhalten der Parteien und der Arbeitgeberin irrelevant. Aus den früheren Lärmprotokollen der Jahre 1998 und 2003 lasse sich die exakte Lärmbelastung am Arbeitsplatz des Versicherten nicht ermitteln. Der Beschwerdeführer habe ferner nicht bestritten, dass sich keine Hinweise auf eine Exposition gegenüber ototoxischen Substanzen und Substanzgruppen finden liessen. Ärztlicherseits lägen unterschiedliche Beurteilungen vor. Dr. med. C.________, Facharzt FMH für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, habe am 17. Juni 2009 einen wahrscheinlich lärmbedingten Tinnitus mit leichter Hochtonsenke (C5-Senke) festgestellt. Am 22. September 2010 habe er einen nur möglicherweise lärminduzierten Tinnitus diagnostiziert, in Widerspruch dazu aber die Arbeit mit lärmigen Maschinen als sehr wahrscheinlich kausal für den Tinnitus und die Hörstörung gehalten. Gleichzeitig habe er darauf hingewiesen, keine Angaben über das Lärmausmass machen zu können. Gleichentags, offenbar gestützt auf den Bericht des Dr. med. C.________, habe der Hausarzt Dr. med. D.________, Facharzt FMH für Allgemeine Medizin, bestätigt, dass eine Berufskrankheit vorliege. Frau Dr. med. E.________, Fachärztin für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, sei gemäss Bericht vom 6. März 2013 einzig basierend auf den Angaben des Beschwerdeführers von einem chronisch-dekompensierten Tinnitus auris, beidseits Grad 3-4, mit reaktiver Depression und Hyperakusis bei geringgradiger lärmtraumatischer Hochtonperzeptionsstörung beidseits, ausgegangen. Dr. med. F.________, Facharzt FMH für Ohren-, Nasen- und Halskrankheiten, Hals- und Gesichtschirurgie, Abteilung Arbeitsmedizin der SUVA, habe in seiner ärztlichen Beurteilung vom 13. Januar 2011 denn auch darauf hingewiesen, dass die Dres. med. C.________ und D.________ nicht in der Lage gewesen seien, zu beurteilen, ob eine Berufskrankheit vorliege, da sie den Berufslärmexpositions-pegel nicht gekannt hätten. Aus den medizinischen Akten lasse sich kein qualifizierter Kausalzusammenhang zwischen der lärmexponierten Tätigkeit des Beschwerdeführers und seiner Hörstörung ableiten. Weitere Abklärungen zur Lärmbelastung des Versicherten seien nach dem Gesagten unmöglich. Von einer Edition der Werkstattrapporte, Tagesrapporte und Diames-Protokolle der Arbeitgeberin sei abzusehen, da die hieraus beantragte Festlegung der Expositionszeit aufgrund der nicht verwertbaren Messergebnisse irrelevant sei. Die Hörstörung des Versicherten sei somit nicht überwiegend wahrscheinlich als Berufskrankheit anzusehen.
3.2. Der Beschwerdeführer bringt dagegen vor, die Vorinstanz habe in Verletzung ihrer Untersuchungspflicht den willkürlichen Schluss gezogen, der Sachverhalt sei hinreichend abgeklärt und die Hörbeschwerden seien nicht überwiegend wahrscheinlich berufsbedingt, obwohl sämtliche behandelnden Ärzte von einer Berufskrankheit ausgingen. Durch den Verzicht auf die Edition der exakten Werkstatt- und Tagesrapporte bzw. Diames-Protokolle sowie auf die ebenfalls beantragte Zeugenbefragung sei Art. 61 lit. c und Art. 43 Abs. 1 ATSG verletzt worden. Die Protokolle würden über die Lärmbelastung bei Eintritt der Hörschädigung Auskunft geben. Aktenwidrig und offensichtlich willkürlich sei die Feststellung der Vorinstanz, dass bereits im Zeitpunkt des bundesgerichtlichen Urteils vom 26. Juli 2012 eine erneute Messung der Lärmbelastung vor Ort nicht mehr durchführbar gewesen wäre. Aus dem Besuchsrapport vom 1. März 2013 ergebe sich, dass die Maschine K030 damals zwar stillgelegt, aber noch einsatzfähig gewesen sei. Die Beschwerdegegnerin habe es insgesamt verpasst, materiell und formell mängelfreie Messprotokolle zu erstellen, um den Sachverhalt korrekt zu ermitteln. Auf die betriebliche Mitwirkungspflicht habe die SUVA die B.________ AG erst hingewiesen, als es schon zu spät gewesen sei. Die SUVA sei – zusammen mit der B.________ AG, die ihre Mitwirkungspflicht verletzt habe – für die Unmöglichkeit der Messwiederholung und den Beweisverlust verantwortlich. Es liege, sofern die medizinischen Berichte nicht hinreichenden Beweis für die Berufskrankheit bildeten, Beweislosigkeit vor, die der Beschwerdegegnerin anzulasten sei. Dies führe zu einer Umkehr der Beweislast. Wenn wider Erwarten keine Beweislosigkeit angenommen werde, wäre das Beweismass zu senken und eventualiter vorinstanzlich noch die beantragten Beweise abzunehmen.
 
4.
 
4.1. Hinsichtlich des zeitlichen Ablaufs nach dem Urteil des Bundesgerichts vom 26. Juli 2012 ist unbestritten, dass die SUVA am 4. Oktober 2012 den Sicherheitsbeauftragten der B.________ AG über die gerichtliche Anordnung der zu wiederholenden Lärmmessung informierte und dieser die Möglichkeit einer solchen Wiederholung bestätigte. Am 22. Oktober 2012 teilte die Rechtsvertretung des Versicherten der SUVA mit, die Unternehmung sei daran, die Maschinen, an denen die Lärmmessung vorgenommen werden sollen, abzustellen, worauf die SUVA sie auf die Zusicherung des Sicherheitsbeauftragten vom 4. Oktober 2012 verwies. Aus den Akten geht weiter hervor, dass sich die Parteien daraufhin über die Wahl des mit der Lärmmessung zu betrauenden Experten und die zusätzlich seitens des Beschwerdeführers beantragten Abklärung einer möglichen Exposition gegenüber ototoxischen Stoffen am Arbeitsplatz austauschten. Unbestritten ist ferner, dass am 1. März 2013 bei der B.________ AG Erhebungen bezüglich der Exposition zu ototoxischen Soffen stattfanden und die Einzelheiten zur geplanten Messung besprochen wurden. Dass die Arbeitgeberin dannzumal bereits nicht mehr in der Lage gewesen sein soll, die ursprüngliche Arbeitsplatzsituation erneut herzustellen, wird nicht behauptet und ergibt sich aus den Akten auch nicht. Nachdem der SUVA die internen Beurteilungen der Exposition zu ototoxischen Stoffen und Stoffgruppen am 2. April 2013 (Abteilung Arbeitsmedizin) und 13. Mai 2013 (Bereich Chemie) vorlagen, wollte sie am 15. Mai 2013 mit der Arbeitgeberin einen Termin für die Messung im Betrieb vereinbaren, worauf ihr die Unmöglichkeit derselben mitgeteilt wurde, da die entsprechenden Maschinen nicht mehr in Betrieb und eine Extruderlinie demontiert sei. Der Sicherheitsbeauftragte wurde nach einer Besprechung mit der Rechtsvertretung des Beschwerdeführers tags darauf angewiesen, den Umbau zu stoppen, was nicht erfolgte. Die exakte Produktionssituation lässt sich damit unbestrittenermassen nicht mehr herstellen, womit eine erneute Messung der damaligen Lärmbelastung am Arbeitsort des Versicherten unmöglich geworden ist.
 
4.2 Aus diesem Hergang der Geschehnisse erhellt, dass der SUVA keine Beweisvereitelung vorgeworfen werden kann. Vielmehr wusste die Arbeitgeberin seit 4. Oktober 2012 von der bundesgerichtlich angeordneten Messwiederholung und bestätigte dannzumal, dass eine solche machbar sei. Auch am 1. März 2013, bei der Besprechung vor Ort, thematisierten die Parteien die Messwiederholung mit Vertretern der B.________ AG, ohne dass diese irgend einen Einwand dagegen erhoben oder auf den geplanten Umbau mit Demontage der Maschinen hingewiesen hätten. Bei dieser Ausgangslage durfte die SUVA, ohne weitere beweissichernde Vorkehren treffen zu müssen, darauf vertrauen, dass die Firma im Anschluss an die Besprechung vom 1. März 2013 die Räumlichkeiten und Maschinen in einem die Produktionssituation nachstellbaren Zustand belassen würde, bzw. bei geplanten Veränderungen, die eine Messwiederholung verunmöglichten, vorgängig mit der SUVA Kontakt aufnähme. Dass sie alle nötigen Vorkehren zu treffen hatte, um das bundesgerichtliche Urteil umzusetzen, musste der B.________ AG in der vorliegenden Situation auch ohne entsprechende Weisung klar sein. Daher wäre in haftpflichtrechtlicher Hinsicht allenfalls zu prüfen, ob die Arbeitgeberin die Beweislosigkeit und den daraus für den Versicherten entstandenen Schaden in Verletzung ihrer Mitwirkungspflicht (Art. 56 UVV) zu verantworten hat.
 
5.
 
5.1. Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Das Gericht hat vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen). Der Untersuchungsgrundsatz schliesst die Beweislast im Sinne der Beweisführungslast begriffsnotwendig aus, da es Sache des Sozialversicherungsgerichts (Art. 61 lit. c ATSG) oder der verfügenden Verwaltungsstelle (Art. 43 Abs. 1 ATSG) ist, für die Zusammentragung des Beweismaterials besorgt zu sein. Im Sozialversicherungsprozess tragen mithin die Parteien in der Regel eine Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist, im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes aufgrund einer Beweiswürdigung einen Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat, der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222 mit Hinweisen).
 
5.2. Die am 22. März 2011 vorgenommene Lärmmessung ist aus formellen Gründen nicht verwertbar (Protokoll vom 23. März 2011). Ausser Frage steht, dass die früheren Schallmessungen vor Ort (Protokolle vom 26. Mai 1998, 4. November 2003 und 10. September 2008) die Produktionssituation in der der Versicherte arbeitete, nicht genau widerspiegeln und daher keine verlässlichen Daten zur effektiven Lärmbelastung liefern können. Aus den weiteren beantragten Beweiserhebungen (in Form von Werkstattrapporten, Tagesrapporten und Diames-Protokollen der Arbeitgeberin für die Jahre 2007-2009 sowie Zeugenbefragung) könnten allenfalls Erkenntnisse über die damalige Arbeitssituation und die umstrittene Lärmexpositionsdauer des Versicherten gewonnen werden, wie die Vorinstanz bereits zutreffend erkannte. Die Unterlagen enthalten aber keine Angaben über den objektiven Lärmpegel, dem der Beschwerdeführer in der fraglichen Zeit ausgesetzt war. Die Vorinstanz durfte damit willkürfrei in antizipierter Beweiswürdigung von den beantragten Beweisergänzungen absehen, da hiervon kein entscheidrelevanter neuer Aufschluss zu erwarten ist.
 
5.3. Mit Blick auf die medizinische Aktenlage zeigt sich, dass den beteiligten Ärzten keine oder keine verwertbaren Angaben über die tatsächliche Schallexposition am Arbeitsplatz vorlagen, weshalb die Ausführungen, wonach die Schädigung des Gehörs vorwiegend durch die berufliche Lärmarbeit verursacht worden sei, nicht überzeugen, da sie sich bezüglich des Lärmausmasses einzig auf die subjektiven Angaben des Versicherten stützten, wie das kantonale Gericht zutreffend ausführte (Berichte der Dres. med. C.________ und D.________, je vom 22. September 2010, sowie Bericht der Frau Dr. med. E.________ vom 6. März 2013). Ohne zuverlässige Messdaten, welchen entnommen werden kann, ob der Beschwerdeführer im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit bei der B.________ AG überhaupt gehörgefährdend lärmexponiert gewesen war, lässt sich, auch wenn der erhobene Befund grundsätzlich zu einer Berufslärmschwerhörigkeit passt, durch ergänzende medizinische Abklärungen nichts gewinnen (vgl. ärztliche Beurteilung des Dr. med. F.________ vom 13. Januar 2011). Somit ist es im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes insgesamt unmöglich, durch weitere Abklärungen verwertbare neue Erkenntnisse zu gewinnen.
 
5.4. Nachdem die SUVA gestützt auf das Urteil vom 26. Juli 2012 durch eine erneute Messung die Höhe der Lärmbelastung hätte klären müssen, sie die Unmöglichkeit der erneuten Beweisabnahme jedoch nicht schuldhaft verursacht hat, erfolgt auch keine Umkehr der Beweislast zu Gunsten des Versicherten (BGE 138 V 218 E. 8.1.1 S. 223). Damit bleibt die Frage offen, ob der beidseitige Tinnitus mit leichter Hochtonsenke ausschliesslich oder vorwiegend auf die Tätigkeit bei der B.________ AG im Sinne einer Berufskrankheit zurückzuführen ist, was sich mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beurteilt. Diese Beweislosigkeit hat nach dem Gesagten der Beschwerdeführer zu tragen. Der angefochtene Entscheid hält damit im Ergebnis stand.
 
6. 
Ausgangsgemäss trägt der Beschwerdeführer die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG).

Demnach erkennt das Bundesgericht:
1. 
Die Beschwerde wird abgewiesen.
 
2. 
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
 
3. 
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
 
Luzern, 6. Februar 2017
 
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
 
Der Präsident: Maillard
 
Die Gerichtsschreiberin: Polla