8C_589/2021  

 

8C_589/2021
Urteil vom 17. Dezember 2021
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Abrecht,
Gerichtsschreiber Cupa.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Peter Jäger,
Beschwerdeführer,
gegen
B.________,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Unfallbegriff),
Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 21. Juni 2021 (UV 2020/38).
Sachverhalt:
A.
A.________, geboren 1967, arbeitet seit 1996 beim Kanton X.________ und ist in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA oder Beschwerdegegnerin) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Laut der am 21. August 2019 erstellten Unfallmeldung UVG zog er sich am 1. Februar 2019 beim Skifahren bei einer sturzfreien Kurvenfahrt einen Schlag zu, den er in der linken Schulter verspürte. Die medizinische Erstkonsultation erfolgte am 28. Mai 2019 beim Hausarzt. Im Zuge einer MRT-Abklärung führte Dr. med. B.________, Facharzt für Radiologie, die Schulterschmerzen auf eine Knochenauflösung am äusseren Ende des Schlüsselbeins zurück (Bericht vom 27. August 2019). Infolge erfolgloser konservativer Therapie operierte Prof. Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates sowie Orthopädie und Unfallchirurgie, die linke Schulter des Versicherten (Arthroskopie mit lateraler Clavicularesektion). Die AXA verneinte stets das Vorliegen eines Unfalls und wies das Leistungsbegehren ab. Sie verwies dabei unter anderem auf die Stellungnahme ihres beratenden Arztes, Dr. med. D.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 9. März 2020, wonach eine vorbestehende chronische Arthrose des Schultergelenks ursächlich sei für das Leiden (Verfügung vom 24. Oktober 2019 und Einspracheentscheid vom 30. April 2020).
B.
Die hiegegen erhobene Beschwerde des A.________ wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen ab (Entscheid vom 21. Juni 2021).
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, ihm seien in Aufhebung des angefochtenen Entscheids die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Eventualiter sei die Sache unter Bejahung eines Unfalls zur Prüfung des Kausalzusammenhangs an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Das Bundesgericht holte die vorinstanzlichen Akten ein und verzichtete auf einen Schriftenwechsel.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es – offensichtliche Fehler vorbehalten – nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG; vgl. BGE 145 V 57 E. 4.2 mit Hinweis).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Strittig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie mit Blick auf das Ereignis vom 1. Februar 2019 die von der AXA verfügte und mit Einspracheentscheid vom 30. April 2020 bestätigte Verneinung eines Unfalls und damit eines Leistungsanspruchs geschützt hat.
3.
Das kantonale Gericht hat die für die Beurteilung des Leistungsanspruchs massgebenden Rechtsgrundlagen richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen (Art. 109 Abs. 3 BGG).
4.
Nach insoweit unbestrittener vorinstanzlicher Sachverhaltsfeststellung steht fest, dass keine Listenverletzung im Sinne von Art. 6 Abs. 2 UVG vorliegt. Unbestritten ist zudem, dass der Beschwerdeführer beim fraglichen Ereignis nicht stürzte und knapp vier Monate später, am 28. Mai 2019, den Hausarzt wegen Schmerzen im Bereich der linken Schulter aufsuchte. Sodann bringt er nicht vor, dass die Skipiste besonders beschaffen (etwa vereist oder bucklig) gewesen wäre. Vielmehr kann als erstellt gelten, dass sich der Vorfall auf einer nach seinen eigenen Angaben „normalen Piste“ ereignete.
5.
5.1. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
5.2.
5.3. Der Beschwerdeführer fuhr am 1. Februar 2019 kurvenreich auf einer normalen Piste (E. 4 hiervor) Ski und verspürte während eines Stockeinsatzes einen Schlag in der linken Schulter, wobei er einen Sturz verhindern konnte. Laut der am 21. August 2019 erstellten Unfallmeldung UVG waren die Schmerzen danach „nicht allzu gross“, weshalb er für knapp vier Monate vom Aufsuchen eines Arztes absah.
5.4. Bei Schädigungen, die sich – wie hier – auf das Körperinnere beschränken, unterliegt der Nachweis eines Unfalls insofern strengen Anforderungen, als die unmittelbare Ursache der Schädigung unter besonders sinnfälligen Umständen gesetzt werden muss; denn ein Unfallereignis manifestiert sich in der Regel in einer äusserlich wahrnehmbaren Schädigung, während bei deren Fehlen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit rein krankheitsbedingter Ursachen besteht (vgl. BGE 99 V 136 E. 1; SVR 2020 UV Nr. 3 S. 8, 8C_268/2019 E. 3; siehe ferner IRENE HOFER, in: Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, N. 41 zu Art. 6 UVG). Es ist der sportlichen Tätigkeit des Skifahrens inhärent, dass der Körper regelmässig Erschütterungen ausgesetzt ist. Dies gilt selbst dann, wenn der Schlag, wie vom Beschwerdeführer behauptet, heftig gewesen sein sollte. Inwiefern sich beim erläuterten Hergang des Ereignisses vom 1. Februar 2019 eine für den Unfall erforderliche Programmwidrigkeit zugetragen haben soll, ist im Lichte der zitierten Rechtsprechung zum Skisport (E. 5.2 hiervor) nicht rechtsgenüglich dargetan und auch nicht ersichtlich. Der in der linken Schulter verspürte Schlag sprengt den Rahmen eines beim Skifahren üblichen Vorgangs nicht, weshalb es am ungewöhnlichen äusseren Faktor und erst recht am ebenso erforderlichen Zusatzgeschehen bei Verletzungen im Körperinnern (E. 5.2 hiervor) mangelt. Das Geschehnis vom 1. Februar 2019 erfüllt den versicherungsrechtlichen Unfallbegriff nach Art. 4 ATSG nicht.
5.5. Im Übrigen lässt sich der mangelnde Nachweis eines die Merkmale des Unfalls erfüllenden Ereignisses nur selten durch medizinische Feststellungen ersetzen. Diesen kommt im Rahmen der Beweiswürdigung für oder gegen das Vorliegen eines unfallmässigen Geschehens in der Regel nur die Bedeutung von Indizien zu (BGE 134 V 72 E. 4.3.2.2 m.w.H.; Urteil 8C_225/2019 vom 20. August 2019 E. 3.4). Auch deckt sich der medizinische Begriff des Traumas nicht mit dem versicherungsrechtlichen Unfallbegriff im Sinne von Art. 4 ATSG (Urteil [des Eidg. Versicherungsgerichts] U 199/03 vom 10. Mai 2004 E. 1, nicht publ. in: BGE 130 V 380; Urteil 8C_242/2021 vom 2. November 2021 E. 4 m.w.H.). Mit Blick auf die medizinischen Akten liegen keinerlei Hinweise vor, dass es sich um eine für den strittigen Ereignishergang typische Verletzung handeln würde, zumal, wie erwähnt (E. 4 hiervor), keine Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 UVG vorliegt. Damit hat es beim vorinstanzlichen Entscheid sein Bewenden.
6.
Die offensichtlich unbegründete Beschwerde wird im vereinfachten Verfahren nach Art 109 Abs. 2 lit. a BGG mit summarischer Begründung und unter Verweis auf den angefochtenen Entscheid (Art. 102 Abs. 1 und Art. 109 Abs. 3 BGG) erledigt. Der unterliegende Beschwerdeführer trägt die Gerichtskosten (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, Abteilung III, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 17. Dezember 2021
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Cupa

 

8C_430/2021

8C_430/2021
Urteil vom 17. November 2021
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione,
Gerichtsschreiber Wüest.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Advokat Markus Schmid,
Beschwerdeführer,
gegen
Elips Versicherungen AG,
Gewerbeweg 15, 9490 Vaduz, Liechtenstein,
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Unfallbegriff),
Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug vom 26. April 2021 (S 2019 144).
Sachverhalt:
A.
A.a. Der 1977 geborene A.________ war seit Dezember 2013 bei der B.________ AG als Rohstoffhändler angestellt und dadurch bei der Elips Versicherungen AG (nachfolgend: Elips) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 29. Januar 2016 stürzte er beim Skifahren und verletzte sich am Rücken. Namentlich erlitt er eine – allerdings erst im März 2017 entdeckte – Fraktur des zwölften Brustwirbelkörpers (BWK). Die Elips erbrachte für die Folgen des Unfalls die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 9. August 2016 stellte sie ihre Leistungen per 29. Juli 2016 mangels natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis und den noch geklagten Beschwerden ein.
A.b. Mit E-Mail vom 21. März 2017 meldete A.________ der Elips, dass er weiterhin an Rückenschmerzen leide. Bei weiteren Untersuchungen habe sich herausgestellt, dass er einen „gebrochenen Wirbel“ sowie eine defekte Bandscheibe habe. Nach Einholung einer Stellungnahme ihres beratenden Arztes Dr. med. C.________, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 6. April 2017 lehnte die Elips mit Schreiben vom 13. April 2017 einen Rückfall ab. Am 18. April 2017 wies sie zudem das Gesuch um Kostengutsprache für die Behandlung in der Klinik D.________ ab dem 10. April 2017 ab. Bei der im Rahmen dieser Behandlung durchgeführten Operation vom 11. April 2017 (Ballonkyphoplastie BWK12) kam es zu erheblichen Komplikationen (Austritt von Knochenzement in den Spinalkanal; vgl. Operationsbericht vom 12. April 2017). Trotz einer notfallmässig realisierten Computertomographie- (CT) -Untersuchung und einer anschliessend unverzüglich erfolgten offenen Revision (Entfernung Knochenzement und Dekompression Spinalkanal) verblieb eine inkomplette, rechtsbetonte motorische Querschnittssymptomatik unterhalb BWK12, weshalb A.________ ins Zentrum E.________ verlegt wurde. Derweil tätigte die Elips bezüglich der Leistungseinstellung weitere medizinische Abklärungen. Insbesondere holte sie mehrere Stellungnahmen (vom 29. Oktober 2017, 31. Januar und 19. September 2018) der beratenden Ärzte Dres. med. C.________ und F.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Leiter Wirbelsäulenchirurgie, Klinik G.________, ein. Mit Verfügung vom 6. März 2019 stellte sie die Versicherungsleistungen für die BWK12-Fraktur per 29. Juli 2016 ein. Zudem verneinte sie ihre Leistungspflicht für die Folgen des operativen Eingriffs vom 11. April 2017. Indessen sprach sie A.________ für die erlittene BWK12-Fraktur eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 12,5 % zu. Die dagegen erhobene Einsprache wies sie mit Entscheid vom 20. September 2019 ab.
B.
Die von A.________ hiergegen geführte Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Zug mit Urteil vom 26. April 2021 ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________ beantragen, es sei das angefochtene Urteil aufzuheben und die Elips zu verpflichten, ihm für das Unfallereignis vom 11. April 2017 („accident médical“) die gesetzlichen Leistungen auszurichten. Eventualiter sei die Sache zur Vervollständigung des Sachverhalts und zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückzuweisen.
Während die Elips und die Vorinstanz, letztere unter Verweis auf ihre Ausführungen im angefochtenen Urteil, auf Abweisung der Beschwerde schliessen, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit (BAG) auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es – offensichtliche Fehler vorbehalten – nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie – der Elips folgend – hinsichtlich der Operation vom 11. April 2017 einen Unfall im Sinne des Art. 4 ATSG verneinte. Prozessthema bildet dabei die Frage, ob das Merkmal der Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors gegeben ist. Nicht mehr streitig ist hingegen die vorinstanzlich bestätigte Leistungseinstellung per 29. Juli 2016 hinsichtlich der Folgen des Skiunfalls vom Januar 2016. Auch ein Leistungsanspruch des Beschwerdeführers gestützt auf Art. 6 Abs. 3 UVG steht vorliegend nicht mehr zur Debatte.
2.2. Unfall ist nach Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (BGE 142 V 219 E. 4.3.1; 134 V 72 E. 2.2).
2.3. Nach der Rechtsprechung ist der äussere Faktor ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist (BGE 142 V 219 E. 4.3.1; 134 V 72 E. 4.1; 118 V 283 E. 2a). Dies gilt auch, wenn zu beurteilen ist, ob ein ärztlicher Eingriff den gesetzlichen Unfallbegriff erfüllt (BGE 118 V 283 E. 2b). Die Ungewöhnlichkeit ist nur dann zu bejahen, wenn die ärztliche Vorkehr als solche den Charakter des ungewöhnlichen äusseren Faktors aufweist; denn das Merkmal der Aussergewöhnlichkeit bezieht sich nach der Definition des Unfallbegriffs nicht auf die Wirkungen des äusseren Faktors, sondern allein auf diesen selber (RKUV 1999 Nr. U 333 S. 195, U 246/96 E. 4a). Nach der Praxis ist es mit dem Erfordernis der Aussergewöhnlichkeit streng zu nehmen, wenn eine medizinische Massnahme in Frage steht (BGE 121 V 35 E. 1b; 118 V 283 E. 2b). Die Vornahme des medizinischen Eingriffs muss unter den jeweils gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen und zudem, objektiv betrachtet, entsprechend grosse Risiken in sich schliessen. Im Rahmen einer Krankheitsbehandlung, für welche der Unfallversicherer nicht leistungspflichtig ist, kann ein Behandlungsfehler ausnahmsweise den Unfallbegriff erfüllen, wenn es sich um grobe und ausserordentliche Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar um absichtliche Schädigungen handelt, mit denen niemand rechnet noch zu rechnen braucht. Ob ein Unfall im Sinne des obligatorischen Unfallversicherungsrechts vorliegt, beurteilt sich unabhängig davon, ob der beteiligte Mediziner einen Kunstfehler begangen hat, der eine (zivil- oder öffentlich-rechtliche) Haftung begründet. Ebenso wenig besteht eine Bindung an eine allfällige strafrechtliche Beurteilung des ärztlichen Verhaltens (BGE 121 V 35 E. 1b; 118 V 283 E. 2b; SVR 2018 UV Nr. 2 S. 6, 8C_656/2016 E. 3.2; SVR 2015 UV Nr. 17 S. 63, 8C_858/2014 E. 2.2; RKUV 1999 Nr. U 333 S. 195, U 246/96 E. 4a; RKUV 1988 Nr. U 36 S. 42, U 15/87 E. 3a).
3.
3.1. Die Vorinstanz stellte zunächst gestützt auf die Stellungnahmen der beratenden Ärzte der Elips fest, dass es für die am 11. April 2017 durchgeführte Ballonkyphoplastie keine Indikation gegeben habe. Sie erwog, es liege insoweit eine Fehlbehandlung vor, wofür die Unfallversicherung nicht einzustehen habe, es sei denn, die (nicht indizierte) medizinische Vorkehr überschreite selber die Schwelle der Aussergewöhnlichkeit. Im hier zu beurteilenden Fall sei der massive Zementaustritt zwar ungewöhnlich. Diese Komplikation sei aber allein der falsch gestellten Indikation geschuldet. Dass die technische Durchführung an sich ebenfalls die Schwelle zur Ungewöhnlichkeit überschritten hätte, ergebe sich nicht aus den Akten. Jedenfalls hätten die beratenden Ärzte der Elips mit keinem Wort weitere grobe Behandlungsfehler seitens des Operateurs erwähnt. Damit habe die Elips ihre Leistungspflicht für die Folgen des Eingriffs vom 11. April 2017 zu Recht verneint.
3.2. Der Beschwerdeführer rügt eine Verletzung von Art. 4 ATSG. Er macht im Wesentlichen geltend, die fehlende Indikation des operativen Eingriffs vom 11. April 2017 habe zwar am Anfang der Kausalkette gestanden. Doch auch die nicht indizierte Vorkehr selber sei erheblich vom medizinisch Üblichen abgewichen, mithin habe sie selbst die Schwelle der Aussergewöhnlichkeit überschritten. Damit liege ein „accident médical“ vor.
4.
4.1. Die strittige Operation fand am 11. April 2017 in der Klinik D.________ statt. Der Neurochirurg Dr. med. H.________ führte eine Ballonkyphoplastie durch mit dem Ziel, die anlässlich des Skiunfalls vom 29. Januar 2016 erlittene Deckplatten-Impressionsfraktur des BWK12 aufzurichten. Bei diesem Eingriff floss Zement rückwärts in den Spinalkanal, wo es zu einer lokalen thermischen Einwirkung auf das untere Thorakalmark kam (vgl. Bericht Dr. med. H.________ vom 18. April 2017). Dies hatte eine postoperative inkomplette Paraplegie zur Folge.
4.2. Es steht fest und ist unbestritten, dass für den Eingriff vom 11. April 2017 keine Indikation gegeben war. Dies ergibt sich aus den überzeugenden Stellungnahmen der beratenden Ärzte der Beschwerdegegnerin, Dres. med. C.________ und F.________. Die Ärzte wiesen darauf hin, dass die Indikation für eine Ballonkyphoplastie gemäss den einschlägigen Leitlinien klaren Vorgaben folge. Zunächst sollte es sich um eine akute traumatische Wirbelsäulenfraktur handeln, welche möglichst weniger als sieben bis zehn Tage alt sei. Weiter müsse der lokale Kypohsewinkel über 15 Grad betragen. Sodann müsse der Schmerz vom gebrochenen Wirbelkörper ausgehen und therapierefraktär gegen jegliche medizinische Behandlung sein. Schliesslich werde der Nachweis verlangt, dass weiterhin eine Frakturlinie im Wirbelkörper bestehe. Diese Behandlungsleitlinie sei vom operierenden Neurochirurgen nicht beachtet worden. Stattdessen habe er den Eingriff an einem über den Zeitraum von 13,5 Monaten kyphotisch-defektverheilten Wirbelkörper durchgeführt, wobei der Kyphosewinkel lediglich elf Grad betragen habe. Ausserdem seien die vom Beschwerdeführer Anfang 2017 beklagten Schmerzen nicht sicher auf die defektverheilte Fraktur zurückzuführen. Vielmehr hätten die Rückenschmerzen in Bezug auf Schmerzniveau und -charakter den seit 2009 rezidivierend aufgetretenen Beschwerden entsprochen.
4.3. Damit eine medizinische Massnahme als ungewöhnlicher äusserer Faktor qualifiziert werden kann, muss praxisgemäss ihre Vornahme unter den gegebenen Umständen vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abweichen (zum Ganzen: vgl. E. 2.3 sowie BGE 118 V 283 E. 3b). Entscheidend ist mithin, ob der Eingriff als solcher das Begriffsmerkmal der Aussergewöhnlichkeit erfüllt. Dagegen kommt der Indikation (dem „Angezeigtsein“) in diesem Zusammenhang weder für sich allein noch im Verein mit anderen Umständen (wie ärztliche Fehlleistungen bei der Durchführung der Massnahme) irgendwelche Bedeutung zu. Bei der Indikation handelt es sich nicht um einen äusseren Faktor, sondern lediglich um den – auf vorgängigen ärztlichen Abklärungen und Erkenntnissen beruhenden – Grund, im Einzelfall ein bestimmtes diagnostisches oder therapeutisches Verfahren zur Anwendung zu bringen. Erweist sich die Indikation für einen im Rahmen der Krankheitsbehandlung erfolgten Eingriff im nachhinein als falsch, liegt eine blosse Fehlbehandlung vor. Hierfür hat der Unfallversicherer nicht aufzukommen, es sei denn, die (nicht indizierte) Vorkehr selber überschreite die Schwelle der Aussergewöhnlichkeit.
4.4. Dres. med. C.________ und F.________ nahmen am 31. Januar 2018 auch zur Frage Stellung, ob die im Rahmen des Eingriffs vom 11. April 2017 aufgetretenen Komplikationen auf eine Ungeschicklichkeit des operierenden Arztes zurückzuführen seien oder ob es sich dabei um ein der Ballonkyphoplastie inhärentes Risiko handle. Sie hielten fest, zu den möglichen Komplikationen und Risiken dieses Eingriffes gehöre, dass eingebrachter Zement aus dem betroffenen Wirbel austrete und in benachbartes Gewebe fliesse, auch in den Spinalkanal (vgl. Beurteilung vom 19. September 2018). Dadurch könnten Nervenfasern gereizt werden. Geringe Zementaustritte würden in der Regel keinerlei Beschwerden verursachen, mithin seien neurologische Komplikationen selten, wohingegen solche bei grösseren Mengen häufig seien. Der benutzte Knochenzement sei verhältnismässig dickflüssig und könne aufgrund des (mittels Ballons) vorbereiteten Hohlraumes mit wenig Druck in einen brüchigen Wirbelkörper eingebracht werden. Hierdurch minimiere sich die Wahrscheinlichkeit, dass das Material überhaupt austrete. Der Eingriff werde unter Röntgenkontrolle durchgeführt, sodass er jederzeit abgebrochen werden könne. Ein massiver Zementaustritt gehöre freilich nicht zu den üblichen Risiken.
Im Falle des Beschwerdeführers sei der massive Zementaustritt wahrscheinlich Folge des ärztlichen Versuchs, den Zement unter Druck in einen nicht brüchigen, stabilen, defektverheilten Keilwirbel einzufüllen. Der Knochenzement lasse sich aber nur in brüchige poröse Wirbel hinein drücken. Wäre die Operation indiziert gewesen, so hätte es zu dem inhärenten Risiko eines solchen Eingriffs gehört, wenn nur eine geringe, klinisch nicht relevante Menge Zement in benachbarte Strukturen ausgeflossen wäre. Hier sei der massive Zementaustritt in den Spinalkanal aber Folge der falsch gestellten Indikation zur Ballonkyphoplastie gewesen. Es sei nämlich versucht worden, in eine harte Knochenmasse unnötigerweise Zement einzufüllen, was letztlich misslingen musste. Es hätte einer Ungeschicklichkeit des Operateurs entsprochen, wenn beispielsweise die Hohlnadel zur Ausfüllung mit Zement aus dem Arbeitskanal ausgebrochen wäre und es infolgedessen zu einem massiven rückwärtigen Zementausfluss in den Spinalkanal gekommen wäre. Vorliegend sei indessen keine Ungeschicklichkeit erkennbar. Vielmehr sei der Eingriff selbst schon in der Planung falsch gewesen, mithin habe keine Indikation dazu bestanden.
4.5. Die beratenden Ärzte zeigten somit nachvollziehbar auf, dass die Indikation für den Eingriff vom 11. April 2017 nicht gegeben war. Sie wiesen zudem darauf hin, dass der Zementaustritt in den Spinalkanal zu den bekannten möglichen Komplikationen einer Ballonkyphoplastie gehört. Wie der Operateur gegenüber seiner Haftpflichtversicherung angab, informierte er den Beschwerdeführer vor dem Eingriff denn auch über die Möglichkeit eines Zementaustritts Richtung Spinalkanal (vgl. Stellungnahme vom 23. April 2018). Grobe und ausserordentliche Verwechslungen oder Ungeschicklichkeiten im Rahmen der medizinischen Vorkehr konnten die Dres. med. C.________ und F.________ indessen nicht ausmachen. Der Beschwerdeführer behauptet zwar, die Bohrkanäle für die Kanülen seien nicht lege artis angelegt worden, wodurch der Spinalkanal erheblich angeschnitten worden sei, was wiederum den Zementaustritt in den Spinalkanal überhaupt erst ermöglicht habe. Für diese These findet sich in den Akten aber keine Grundlage. Auch der Verweis des Beschwerdeführers auf die Ergebnisse der Magnetresonanztomographie- (MRT) -Untersuchung der Lendenwirbelsäule (LWS) vom 12. April 2017 geht fehl. Dem entsprechenden Bericht ist zwar zu entnehmen, dass sich im Verlauf des linksseitigen Bohrkanals paramedian links intraspinal erhebliche Artefakte durch Metallabrieb, kleine Blutauflagerungen und allenfalls auch Reste von Zement zeigten. Ein Indiz für eine falsche Lage des Bohrka-nals resp. der eingebrachten Kanüle kann darin indessen nicht erblickt werden, zumal die MRT-Untersuchung erst (am Folgetag) nach dem Revisionseingriff durchgeführt wurde, in dessen Rahmen für die Entfernung des Zementbrockens im Spinalkanal ein Hochgeschwindigkeitsbohrer („high speed drill“) zum Einsatz gekommen war.
Dass der Zement – wie vom Beschwerdeführer behauptet – unter zu hohem Druck eingebracht worden wäre, kann den Stellungnahmen der beratenden Ärzte der Elips ebenfalls nicht entnommen werden und findet auch in den übrigen Akten keine Stütze. Die im Operationsbericht erwähnten Druckwerte um 30 Atmosphären beziehen sich auf die Ausdehnung der – zur Schaffung eines Hohlraumes eingebrachten – Ballone und nicht auf die Injektion des Zements. Aus den Berichten der Dres. med. C.________ und F.________ ergibt sich sodann auch nicht, dass Dr. med. H.________ intraoperativ aufgrund des notwendigen hohen Drucks die offensichtlich fehlende Indikation bzw. die Regelwidrigkeit der Vorkehr hätte erkennen und den Eingriff abbrechen müssen. Ferner hielt Dr. med. H.________ in seinem Operationsbericht zwar fest, dass die Ballone bei den hohen Druckwerten undicht geworden seien. Offenbar konnte in der Folge aber nach Ersatz des Ballonsystems doch noch eine adäquate Höhle geschaffen werden.
4.6. Nach dem Gesagten bestehen gemäss den überzeugenden Stellungnahmen der beratenden Ärzte der Elips in Bezug auf den ärztlichen Eingriff vom 11. April 2017 keine Anhaltspunkte für grobe Ungeschicklichkeiten resp. dafür, dass die Operation vom medizinisch Üblichen ganz erheblich abgewichen wäre.
4.7. Mangels konkreter Hinweise in den medizinischen Akten auf grobe Fehler oder Ungeschicklichkeiten beim Eingriff vom 11. April 2017 musste sich die Vorinstanz nicht zu weiteren Beweiserhebungen veranlasst sehen. Sie durfte vielmehr, ohne den Untersuchungsgrundsatz zu verletzen, in antizipierter Beweiswürdigung von weiteren Abklärungen absehen (vgl. BGE 144 V 361 E. 6.5; 136 I 229 E. 5.3). Soweit der Beschwerdeführer demgegenüber geltend macht, im Lichte der Erwägungen des Bundesgerichts im Urteil 8C_526/2007 vom 29. April 2018 wäre die Vorinstanz gehalten gewesen, eine Expertise zur Wahrscheinlichkeit des Komplikationseintritts in der hier gegebenen Art zu veranlassen, kann ihm nicht gefolgt werden. Die beiden Fälle unterscheiden sich erheblich voneinander. Das erwähnte Urteil betraf eine Verletzung des Nervus medianus im Rahmen einer Blutentnahme, wobei die Häufigkeit dieser Komplikation gemäss Fachliteratur bei 1:25’000 lag. Mit der Verwirklichung dieses Risikos musste die versicherte Person nicht rechnen, zumal es sich um einen alltäglichen Eingriff handelte (vgl. E. 4.2 des zitierten Urteils). Sie wurde auch nicht über das (letztlich eingetretene) Risiko informiert. Demgegenüber traten die Komplikationen im hier zu beurteilenden Fall im Rahmen einer schwierigeren Operation an der Wirbelsäule auf. Über den möglichen Zementaustritt in den Spinalkanal wurde der Beschwerdeführer ausserdem vor der Operation informiert. Die beratenden Ärzte wiesen zudem darauf hin, dass eine führende deutsche Universitätsklinik bei ca. 15 % der behandelten Patienten geringe Zementaustritte gesehen habe. Aus dem genannten Urteil kann der Beschwerdeführer demnach nichts zu seinen Gunsten ableiten. Daran ändert der Umstand nichts, dass ein massiver Zementaustritt nicht zu den üblichen Risiken einer Ballonkyphoplastie gehört. Jedenfalls kann daraus nach dem Gesagten nicht auf eine grobe und ausserordentliche Ungeschicklichkeit im Rahmen der medizinischen Vorkehr geschlossen werden.
5.
Zusammenfassend hat die Vorinstanz kein Bundesrecht verletzt, indem sie die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors und damit den Unfallbegriff gemäss Art. 4 ATSG verneinte. Die Beschwerde ist demnach unbegründet.
6.
Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Zug und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 17. November 2021
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Wüest

8C_347/2001

8C_347/2021
Urteil vom 10. November 2021
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione,
Gerichtsschreiberin Polla.
Verfahrensbeteiligte
AXA Versicherungen AG,
General Guisan-Strasse 40, 8400 Winterthur,
vertreten durch Rechtsanwalt Martin Bürkle,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Holger Hügel,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Unfallversicherung (Unfallbegriff; unfallähnliche Körperschädigung; Kausalzusammenhang),
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 3. März 2021 (UV.2019.49).
Sachverhalt:
A.
Der 1975 geborene A.________ war als Schulsozialarbeiter bei der Gemeinde X.________ tätig und in dieser Eigenschaft bei der AXA Versicherungen AG (nachfolgend: AXA) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert, als er sich laut Bagatellunfall-Meldung UVG vom 28. Januar 2019 beim Schlittenfahren am 19. Januar 2019 das linke Knie quetschte und vom Schlitten fiel. Eine bildgebende MRT-Abklärung ergab einen komplexen, gering dislozierten Einriss im Hinterhorn am Übergang zum Corpus des medialen Meniskus sowie einen kleinvolumigen Gelenkserguss (Bericht der Praxis B.________ vom 25. Januar 2019). In der Folge führte Dr. med. C.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, eine Arthroskopie mit Teilmeniskektomie medial und Plicaresektion durch. Die AXA holte u.a. Stellungnahmen ihres beratenden Dr. med. D.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom 17. April und 22. Mai 2019 ein. Dieser führte den Meniskusriss aufgrund der Risslokalisation und der komplexen Rissform auf Abnützung oder Erkrankung zurück. Nach einer formlosen Ablehnung des Leistungsbegehrens verneinte die AXA mit Verfügung vom 6. Juni 2019 und Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2019 abermals einen Leistungsanspruch von A.________.
B.
Die hiergegen geführte Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt in Aufhebung des Einspracheentscheids vom 22. Oktober 2019 gut und bejahte die Leistungspflicht der AXA für das Ereignis vom 19. Januar 2019 (Urteil vom 3. März 2021).
C.
Die AXA führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, es sei das vorinstanzliche Urteil aufzuheben und der Einspracheentscheid vom 22. Oktober 2019 zu bestätigen. Eventualiter sei die Sache zu weiteren Abklärungen an sie selbst zurückzuweisen. Ferner sei der Beschwerde aufschiebende Wirkung zu erteilen.
A.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen; zur beantragten aufschiebenden Wirkung der Beschwerde äussert er sich nicht. Das Bundesamt für Gesundheit hat auf eine Vernehmlassung verzichtet.
D.
Mit Verfügung vom 15. September 2021 hat die Instruktionsrichterin der Beschwerde die aufschiebende Wirkung zuerkannt.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die Leistungspflicht der Beschwerdeführerin aus dem Ereignis vom 19. Januar 2019 bejahte.
2.2. Die Vorinstanz legte die Bestimmungen und Grundsätze zum Unfallbegriff (Art. 4 ATSG) und zu dem für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers (Art. 6 UVG) vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen Unfall und Gesundheitsschaden (BGE 142 V 435 E. 1; 134 V 109 E. 2.1; 129 V 177 E. 3.1 f.) zutreffend dar. Gleiches gilt für die Rechtsprechung zum massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 144 V 427 E. 3.2), zur Beweismaxime der „Aussagen der ersten Stunde“ (BGE 143 V 168 E. 5.2.2, 121 V 45 E. 2a) und zum Beweiswert ärztlicher Berichte (BGE 139 V 225 E. 5.2, 135 V 465 E. 4.6, 134 V 231 E. 5.1, 125 V 351 E. 3a). Darauf wird verwiesen.
2.3. Ergänzend ist festzuhalten, dass gemäss dem zu Art. 6 Abs. 2 UVG (in Kraft seit 1. Januar 2017) ergangenen BGE 146 V 51 grundsätzlich bereits die Tatsache, dass eine in Art. 6 Abs. 2 lit. a-h UVG genannte Körperschädigung vorliegt, nunmehr zur Vermutung führt, es handle sich hierbei um eine unfallähnliche Körperschädigung, die vom Unfallversicherer übernommen werden muss. Der Unfallversicherer kann sich aber von seiner Leistungspflicht befreien, wenn er den Nachweis für eine vorwiegende Bedingtheit durch Abnützung oder Erkrankung erbringt. Dies setzt voraus, dass er im Rahmen seiner Abklärungspflicht (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG) nach Eingang der Meldung einer Listenverletzung die Begleitumstände der Verletzung genau abklärt. Bei der in erster Linie von medizinischen Fachpersonen zu beurteilenden Abgrenzungsfrage ist das gesamte Ursachenspektrum der in Frage stehenden Körperschädigung zu berücksichtigen. Nebst dem Vorzustand sind somit auch die Umstände des erstmaligen Auftretens der Beschwerden näher zu beleuchten. Die verschiedenen Indizien, die für oder gegen Abnützung oder Erkrankung sprechen, müssen aus medizinischer Sicht gewichtet werden. Damit der Entlastungsbeweis gelingt, hat der Unfallversicherer gestützt auf beweiskräftige ärztliche Einschätzungen – mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit – nachzuweisen, dass die fragliche Listenverletzung vorwiegend, d.h. im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist (E. 8.6 und E. 9.2 mit weiteren Hinweisen).
3.
3.1. Die Vorinstanz prüfte zunächst die Frage, ob ein Unfall im Rechtssinne vorliegt und stellte zum Unfallhergang fest, der Beschwerdegegner sei am 19. Januar 2019 gemäss Unfallmeldung vom 28. Januar 2019 und Schadenmeldung vom 7. Februar 2019 beim Schlitteln vom Schlitten gestürzt. Dr. med. E.________, Facharzt für Innere Medizin, der erstmals etwa zum Zeitpunkt der Unfallmeldung vom 28. Januar 2019 aufgesucht worden sei, habe im Bericht vom 14. März 2019 festgehalten, der Beschwerdegegner habe beim Schlitteln abrupt bremsen müssen und hierbei einen Schlag aufs linke Bein erhalten. Dr. med. C.________ sei in seinem Bericht vom 7. Februar 2019 davon ausgegangen, dass der Beschwerdegegner beim Schlittenfahren stark habe bremsen müssen und hierbei einen Schlag aufs linke Bein erhalten habe. Am 2. Mai 2019 habe Dr. med. C.________ in einem weiteren Bericht ergänzt, der Beschwerdegegner sei beim Schlitteln mit dem linken Fuss hängen geblieben und habe sich dabei das linke Knie verdreht. An der gerichtlichen Hauptverhandlung vom 3. März 2021 habe der Beschwerdegegner berichtet, er habe beim Schlitteln das linke Bein ausgestreckt, um mit der Ferse zu bremsen, was nicht funktioniert habe. Daraufhin habe er das Bein in eine Schneewand gestreckt, um den Schlitten anzuhalten, sei aber darin stecken geblieben. Dabei habe er sich das Bein verdreht und sei vom Schlitten gefallen. Diese Sachverhaltsschilderung stehe, so die Vorinstanz weiter, im Einklang mit einem Sturzereignis und mit den Angaben des Dr. med. C.________ vom 7. Februar 2019, der eine Verdrehung des Knies anlässlich eines Bremsvorgangs erwähnt habe. Dr. med. E.________ sei in seinem Bericht vom 14. März 2019 ebenfalls von einem abrupten Bremsen und einem Schlag aufs Knie ausgegangen. Die späteren Schilderungen seien somit einzig ergänzend zur initialen Beschreibung des Hergangs; sich widersprechende Aussagen lägen nicht vor. Das Unfallmerkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors bejahte die Vorinstanz und damit einhergehend auch ein Unfallgeschehen aufgrund des Steckenbleibens in der Schneewand mit anschliessendem Abdrehen und Sturz vom Schlitten.
3.2. Nach Würdigung der medizinischen Aktenlage bejahte die Vorinstanz den natürlichen Kausalzusammenhang zwischen der Meniskusläsion im linken Knie und dem Geschehen vom 19. Januar 2019. Hinsichtlich der Diagnose (vgl. vorstehender Sachverhalt lit. A) seien sich die versicherungsinternen, bzw. die beratenden Mediziner der Beschwerdeführerin und die behandelnden Ärzte einig. Die von der Beschwerdeführerin herangezogenen Ärzte hätten aber insofern ihrer Beurteilung einen falschen Unfallhergang zugrunde gelegt, als sie von einem Bremsvorgang ohne das für das Verletzungsbild zwingend notwendig erachtete Verdrehen des Knies ausgegangen seien. Sie hätten jedoch allesamt eingeräumt, dass ein Drehsturz geeignet sei, die vorliegende Schädigung zu verursachen. Ihrer Argumentation sei daher das Fundament entzogen, nachdem überwiegend wahrscheinlich eine Drehbewegung mit fixiertem Unterschenkel stattgefunden habe. Überdies sei von den Behandlern plausibel dargelegt worden, dass, bei Fehlen von degenerativen Veränderungen und Artritis, eine unfallkausale Verletzung einer degenerativen Erkrankung vorzuziehen sei.
3.3. Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, die Vorinstanz habe den Sachverhalt insofern offensichtlich unrichtig festgestellt, als sie die erst neun Monate nach dem Ereignis und in Kenntnis der in Aussicht gestellten Leistungsablehnung erstmals vom Beschwerdegegner erwähnte Drehbewegung des Knies lediglich als blosse Präzisierung des Sachverhalts gewertet habe. Der von ihm geschilderte Ablauf, wonach er mit dem Schuh in eine Schneewand eingehakt habe und vom Schlitten gefallen sei (Aktennotiz des Rechtsvertreters vom 31. Oktober 2019), sei vielmehr eine Anpassung des rechtsrelevanten Sachverhalts dahingehend, dass dieser Hergang zu einer Meniskusverletzung infolge eines Drehsturzes passe. Ebenfalls offensichtlich unrichtig sei die Feststellung der Vorinstanz, dass sämtliche versicherungsinternen, bzw. beratenden Ärzte eingeräumt hätten, dass ein Drehsturz geeignet sei, den vorliegenden Schaden zu verursachen. Insbesondere Dr. med. F.________, Facharzt Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, habe in seiner Stellungnahme vom 5. Februar 2020 eine unfallbedingte Verletzung bei sämtlichen geschilderten Sachverhaltsvarianten verneint. Die Vorinstanz habe sich mit dieser ausführlichen und überzeugenden Begründung des Dr. med. F.________ überhaupt nicht auseinandergesetzt und daher eklatante Widersprüche nicht aufgelöst. Sie habe nicht plausibel begründet, weshalb sie insbesondere von dessen fundierten Darlegungen abgewichen sei. Die Vorinstanz habe dadurch die Beweismittel unvollständig bzw. willkürlich gewürdigt, den Sachverhalt offensichtlich unrichtig ermittelt und ihre Abklärungspflicht verletzt.
4.
4.1.
4.1.1. Die Beschwerdeführerin wendet sich gegen den von der Vorinstanz angenommenen Geschehensablauf insofern, als diese auf den an der Hauptverhandlung vom 3. März 2021 geschilderten Hergang abstellte und somit von einer Drehbewegung mit fixiertem Unterschenkel ausging, indem der Beschwerdegegner beim Bremsvorgang mit dem Fuss in einer Schneewand stecken geblieben sei mit anschliessendem Abdrehen und nachfolgendem Sturz.
4.1.2. Die Angaben zum Geschehensablauf und zum Schadensmechanismus weichen deutlich voneinander ab. Weder in der Bagatell-Unfallmeldung vom 28. Januar 2019 noch in der Schadenmeldung vom 7. Februar 2019 oder gegenüber dem erstbehandelnden Dr. med. E.________ erwähnte der Beschwerdegegner ein Steckenbleiben des linken Fusses in einer Schneewand mit Verdrehen des Knies. Im Bericht vom 14. März 2019 gab Dr. med. E.________ an: „Knieschmerzen; am WoE Schlitteln 19.1.19, musste abrupt abbremsen, links Schlag ins Bein, dann Belastung gut, keine Blockade“. Ein Sturzereignis vermerkte dieser nicht. Ebenso wenig erwähnte der Radiologe Dr. med. G.________ anlässlich der MRT-Untersuchung des Kniegelenks am 25. Januar 2019 bei den klinischen Angaben einen Sturz oder ein Verdrehen des linken Knies. Er hielt einzig fest: „Am 19.01.2019 beim abrupten Bremsen beim Schlitteln Schlag ins Knie links bekommen“ (Bericht vom 25. Januar 2019). Erstmals erwähnte der behandelnde Orthopäde Dr. med. C.________ in seinem Bericht vom 7. Februar 2019 eine Drehbewegung (jedoch keinen Sturz) und führte aus, der Beschwerdegegner habe beim Schlittenfahren stark bremsen müssen und sich dabei das linke Knie verdreht.
4.2. Im Lichte der Beweismaxime, wonach die spontanen „Aussagen der ersten Stunde“ in der Regel unbefangener und zuverlässiger sind als spätere Darstellungen, die bewusst oder unbewusst von nachträglichen Überlegungen versicherungsrechtlicher oder anderer Art beeinflusst sein können (BGE 143 V 168 E. 5.2.2, 121 V 45 E. 2a), kann, entgegen der Vorinstanz, eine Drehbewegung des linken Knies nicht als erstellt gelten. Beim Steckenbleiben mit dem Fuss in einer Schneewand mit Verdrehen des Beines und nachfolgendem Sturz handelt es sich um derart augenfällige Umstände, dass sie vom Beschwerdegegner von Beginn an erwähnt worden wären, wenn sie beim Geschehen eine Rolle gespielt hätten. Ob er tatsächlich vom Schlitten fiel, ist dabei insofern nicht entscheidend, als sich aus den medizinischen Akten nicht ergibt, dass dem Sturz als solchem beim vorliegenden Verletzungsmechanismus eine irgendwie geartete Bedeutung zugekommen wäre, was auch zu keiner Zeit behauptet wurde. Steht der allfällige Sturz vom Schlitten somit nicht in einem rechtserheblichen Zusammenhang mit der geltend gemachten Knieverletzung, steht hinsichtlich des Ereignishergangs einzig fest, dass der Beschwerdegegner beim Schlitteln abrupt abbremste. Ein sinnfälliges Zusatzereignis, das die Ungewöhnlichkeit des Geschehens begründete, ist nicht nachgewiesen. Ein Bremsmanöver beim Schlitteln – auch ein abruptes – ist für sich allein nicht als ungewöhnliche äussere Einwirkung auf das Bein zu qualifizieren. Denn das Tatbestandsmerkmal der Ungewöhnlichkeit ist dann erfüllt, wenn der äussere Faktor nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist (BGE 134 V 72 E. 4.1; vgl. auch Urteil 8C_325/2008 vom 17. Dezember 2008 E. 2.2). Es bezieht sich nach der Definition des Unfalls nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog (BGE 134 V 72 E. 4.3.1). Das Bremsmanöver sprengt den Rahmen eines beim Schlittenfahren üblichen Vorgangs nicht, weshalb es am ungewöhnlichen äusseren Faktor mangelt. Das Geschehnis vom 19. Januar 2019 erfüllt den rechtlichen Unfallbegriff nach Art. 4 ATSG nicht.
4.3.
4.3.1. Dass es sich beim diagnostizierten Meniskusriss um eine Listenverletzung gemäss Art. 6 Abs. 2 lit. c UVG handelt, bestreitet die Beschwerdeführerin des Weiteren nicht.
4.3.2. Was die beweisrechtliche Würdigung des medizinischen Sachverhalts betrifft, ist, nachdem ein Verdrehen des Knies mit fixiertem Unterschenkel in sachverhaltlicher Hinsicht nicht feststeht, auch die vorinstanzliche Schlussfolgerung nicht haltbar, wonach den versicherungsinternen Beurteilungen zur Kausalität der Boden entzogen sei, da diese Mediziner davon ausgegangen seien, dem vorliegenden Verletzungsbild fehle das zwingend notwendige Element des Verdrehens des Knies. In diesem Zusammenhang wendet die Beschwerdeführerin zutreffend ein, dass der beratende Dr. med. F.________ in seiner Stellungnahme vom 5. Februar 2020 dargelegt habe, dass alle Sachverhaltsvarianten nicht geeignet seien, eine traumatische Meniskusschädigung (auch nicht teilkausal) zu verursachen. Dr. med. F.________ erachtete das morphologische Schadensbild mit Fehlen der obligaten Veränderungen an den unmittelbar umliegenden Gewebestrukturen (Innenband, Knochenkontusion) als deutlichen Hinweis dafür, dass der Meniskus als zweitrangig belastete Struktur durch das Ereignis nicht habe zu Schaden kommen können. Zuvor verneinte der versicherungsinterne Arzt Dr. med. D.________, Orthopädische Chirurgie, eine traumatische Verletzung, da Risslokalisation und Rissform (komplex) für einen abnützungsbedingten Schaden sprächen (Stellungnahme vom 17. April und 22. Mai 2019). Dr. med. H.________, Facharzt für Chirurgie, ergänzte am 7. Oktober 2019 als beratender Arzt der Beschwerdeführerin, eine komplexe Rissbildung, wie im MRI und im Arthroskopiebericht beschrieben, sei überwiegend degenerativer Natur. Es sei nicht vorstellbar, dass bei einem gemäss MRI völlig unauffälligen Kapsel-Bandapparat ein adäquates Distorsionstrauma stattgefunden haben soll, das geeignet gewesen wäre, einen Meniskus zu verletzen. Die Feststellung der Vorinstanz, die drei Ärzte Dres. med. D.________, H.________ und F.________ hätten alle eingeräumt, dass ein Drehsturz geeignet sei, das vorliegende Verletzungsbild hervorzurufen, ist insoweit aktenwidrig.
Demgegenüber ging der behandelnde Dr. med. C.________ von einem unfallkausalen Schaden am Knie aus und begründete dies damit, dass keine degenerativen Veränderungen, insbesondere keine Knorpelschäden, am Knie vorgelegen hätten. Dies belege der MRI-Befund einer isolierten Meniskusläsion (Bericht vom 2. Mai 2019 und Stellungnahme vom 23. September 2019). In einer Aktenbeurteilung zuhanden des Rechtsvertreters des Beschwerdegegners vom 20. September 2019 teilte Dr. med. I.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, die Meinung von Dr. med. C.________ eines überwiegend wahrscheinlich unfallbedingten Meniskusrisses. Die Einteilung der Meniskusrisse in unfallbedingt oder degenerativer Natur lasse sich nicht anhand der Lokalisation und der Rissform vornehmen. Viel wichtiger sei die Tatsache, dass sich das Restgelenk völlig unauffällig darstelle (keine Knorpelschäden oder Reduktion der Knorpeldicke). Im Arthroskopiebericht vom 18. Februar 2019 seien keine degenerativen Veränderungen, die sich normalerweise gelblich darstellten, beschrieben worden. Ebensowenig zeigten sich mittels MRI vom 25. Januar 2019 degenerative Veränderungen des Restmeniskus oder des lateralen Meniskus. In einer undatierten Stellungnahme (mit Eingang vom 20. November 2019) an den Rechtsvertreter des Beschwerdegegners bekräftigte Dr. med. I.________ seine in der Beurteilung vom 20. September 2019 geäusserte Meinung eines auf das Geschehen vom 19. Januar 2019 zurückzuführenden Meniskusrisses.
4.4. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, sind rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4; 125 V 351 E. 3b/ee). Solche geringen Zweifel sind vorliegend mit Blick auf die diametral voneinander abweichenden medizinischen Beurteilungen gegeben. Während die Ärzte der Beschwerdeführerin eine traumatische Genese des Meniskusschadens ausschlossen, führten die behandelnden Ärzte diesen auf das stattgehabte Ereignis zurück und verneinten dementsprechend eine degenerative Läsion des Meniskus. Auch wenn sich die Ärzte hinsichtlich Befundlage und Diagnose einig sind, gehen ihre Ansichten in Bezug auf die Einordnung der isolierten, komplexen Meniskusschädigung als traumatisch oder degenerativ/krankhaft klar auseinander, ohne dass die Vorinstanz aufgrund der ärztlicherseits genannten Aspekte, die für oder gegen eine traumatische Genese sprechen, überzeugend und nachvollziehbar einen Sachverhalt feststellte, der zumindest überwiegend wahrscheinlich ist (vgl. BGE 144 V 427 E. 3.2.; 138 V 218 E. 6 und Urteil 8C_59/2020 vom 4. April 2020 E. 5.4).
Die bei den Akten befindlichen medizinischen Unterlagen lassen keine zuverlässige Beantwortung der rechtserheblichen Tatfrage zu. Bei dieser Ausgangslage wäre die Vorinstanz gehalten gewesen, die Angelegenheit mittels Gutachten weiter abzuklären, was sie in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes (Art. 61 lit. c ATSG) nicht getan hat. Unter diesen Umständen kann die gesetzliche Vermutung, beim Beschwerdegegner liege eine von der Beschwerdeführerin zu übernehmende unfallähnliche Körperschädigung vor, (noch) nicht zum Zuge kommen (vgl. Urteil 8C_267/2019 vom 30. Oktober 2019 E. 7.2.2). Die Sache ist daher an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie ein Gutachten über die hier streitige Frage einholt und hernach über die Beschwerde neu befindet. Die Gutachtensperson wird sich unter Berücksichtigung der vorhandenen Akten dazu zu äussern haben, ob die Listenverletzung vorwiegend, d.h. im gesamten Ursachenspektrum zu mehr als 50 %, auf Abnützung oder Erkrankung zurückzuführen ist. Kommt sie zu dem begründeten und überzeugenden Schluss, dass die Verletzung des Beschwerdegegners nicht überwiegend auf Verschleiss oder Krankheit zurückzuführen ist, muss die Beschwerdeführerin für die Folgen des Meniskusschadens aufkommen (vorstehende E. 2.3). Die Beschwerde ist im Eventualstandpunkt begründet.
5.
Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz mit noch offenem Ausgang gilt für die Frage der Auferlegung der Prozesskosten als vollständiges Obsiegen (Art. 66 Abs. 1, Art. 68 Abs. 2 BGG; BGE 132 V 215 E. 6.1; SVR 2019 UV Nr. 12 S. 47, 8C_62/2018 E. 6 mit Hinweisen). Demnach hat der Beschwerdegegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 und 5 BGG). Die Beschwerdeführerin hat keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 3 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Basel-Stadt vom 3. März 2021 wird aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Basel-Stadt und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 10. November 2021
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Die Gerichtsschreiberin: Polla

9C_82/2021

9C_82/2021
Urteil vom 9. September 2021
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann, Bundesrichterinnen Heine, Moser-Szeless, Bundesrichter Abrecht,
Gerichtsschreiberin N. Möckli.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Advokat Markus Schmid,
Beschwerdeführer,
gegen
Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. November 2020 (KV.2018.00110).
Sachverhalt:
A.
Dem 1996 geborenen A.________ mussten im Jahr 2008 in Folge eines septischen Schocks mit Multiorganbeteiligung beide Unterarme und beide Unterschenkel amputiert werden. Es erfolgte anschliessend eine Versorgung mit Prothesen.
Im Jahr 2018 ersuchte A.________ die Assura-Basis SA, bei welcher er obligatorisch krankenpflegeversichert ist, um Kostenübernahme für eine beidseitige Handtransplantation am Spital B.________ bzw. eventuell in der Schweiz. Nach Rücksprache mit ihrer Vertrauensärztin Dr. med. C.________, praktische Ärztin und Ärztin für Arbeitsmedizin, lehnte die Assura-Basis SA dieses Gesuch ab (Verfügung vom 4. Juli 2018, Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2018).
B.
Dagegen erhob der Versicherte Beschwerde beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich. In der Folge unterbreitete das kantonale Gericht dem Bundesamt für Gesundheit (BAG) Fragen, welche am 2. Mai 2019 beantwortet wurden. Zudem holte die Vorinstanz bei Prof. Dr. med. D.________, Fachärztin für plastische, rekonstruktive und ästhetische Chirurgie sowie Handchirurgie, Spital E.________, ein Gutachten ein (Expertise vom 14. April 2020). Nachdem die Parteien Gelegenheit hatten, zum Gutachten Stellung zu nehmen, wies das kantonale Gericht die Beschwerde mit Urteil vom 30. November 2020 ab, da die Behandlung nicht zweckmässig sei.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, das vorinstanzliche Urteil sei aufzuheben und die Assura-Basis SA sei zu verpflichten, die Kosten für die beidseitige Handtransplantation zu übernehmen. Eventualiter sei die Streitsache an das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit dieses über die weiteren Leistungsvoraussetzungen befinde.
Die Assura-Basis SA schliesst auf Abweisung der Beschwerde.
Das Bundesamt für Gesundheit lässt sich nicht vernehmen.
Erwägungen:
1.
1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es – offensichtliche Fehler vorbehalten – nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG).
1.2. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen vor Bundesgericht nur soweit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGG). Echte Noven, d.h. Tatsachen und Beweismittel, die erst nach dem vorinstanzlichen Entscheid entstanden sind, sind vor Bundesgericht unzulässig (BGE 143 V 19 E. 1.2 mit Hinweisen; Urteil 9C_274/2020 vom 5. November 2020 E. 2.2).
Der von der Beschwerdegegnerin ins Recht gelegte Bericht der Dr. med. C.________ vom 17. Mai 2021, der erst nach dem vorinstanzlichen Urteil vom 30. November 2020 erstellt wurde, ist als echtes Novum nicht zu berücksichtigen.
2.
2.1. Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie die Kostenübernahme für eine beidseitige Handtransplantation durch die obligatorische Krankenversicherung mangels Zweckmässigkeit der Behandlung verneinte.
2.2. Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze des KVG zur Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 25-31 KVG zutreffend dargelegt (Art. 32 Abs. 1 KVG; BGE 145 V 116 E. 3.2.2; 137 V 295 E. 6.1 und E. 6.2 sowie BGE 136 V 395 E. 7.4). Darauf wird verwiesen. Mit Blick auf den Streitgegenstand ist hervorzuheben, dass sich die Zeckmässigkeit nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der mit ihr verbundenen Risiken im Verhältnis zum therapeutischen Zweck beurteiZwlt (vgl. BGE 137 V 295 E. 6.2). Zu ergänzen sind die vorinstanzlichen Ausführungen zudem dahingehend, dass für eine im Anhang 1 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) nicht genannte Behandlungsmethode die gesetzliche Vermutung gilt, eine in der Schweiz von Ärztinnen und Ärzten erbrachte Leistung sei wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 33 Abs. 1 KVG; BGE 142 V 249 E. 4.2; 129 V 167 E. 4; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, N. 8 zu Art. 33 KVG).
3.
3.1. Das kantonale Gericht erwog, der Beschwerdeführer sei ausser zur Schlafenszeit permanent auf Unterstützung und Begleitung angewiesen. Die Armprothesen hätten ihm trotz verschiedener Testprothesen keinen funktionellen Gewinn gebracht. Er sei auch mit diesen extrem abhängig. Die vier Stümpfe benötigten viel Pflege und zudem leide der Versicherte unter Rückenschmerzen, weil das Schreiben mit den Vorderarmstümpfen nur langsam gehe und zu Verspannungen führe. Weiter stellte das kantonale Gericht fest, dass alle Empfänger einer beidseitigen Handtransplantation Unabhängigkeit in den täglichen Aktivitäten erreichten. Wahrscheinlich könnte der Beschwerdeführer mit den transplantierten Händen sowie nach Erlangen einer sensiblen und motorischen Funktion seine Unterschenkelprothesen selber anziehen und sein Leben selbständiger gestalten. Durch den Gewinn an Autonomie werde er enorm funktionell und auch psychologisch profitieren. Dieser Nutzen werde aber nur von relativ kurzer Dauer sein. Die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates liege deutlich unter zehn Jahren. Zudem werde es nach der Transplantation noch mehrere Jahre Therapie benötigen, bis überhaupt ein zufriedenstellendes Funktionsniveau der transplantierten Hände erreicht werden könne. Dies führe zu einer weiteren Verkürzung bis zur Abstossung der Transplantate, in welcher von einem guten Funktionsniveau gesprochen werden könne. In Anbetracht der massiven Risiken und Einschränkungen durch die Immunsuppression sowie der im Verhältnis relativ kurzen Dauer der gewünschten Funktionsfähigkeit der Handtransplantate sei das Erfordernis der Zweckmässigkeit nicht erfüllt.
3.2. Der Beschwerdeführer wirft dem kantonalen Gericht im Wesentlichen vor, in Bezug auf die Funktionsdauer des Transplantates sowie die Gründe für dessen vorzeitige Abstossung den Sachverhalt unvollständig und willkürlich festgestellt zu haben.
3.3. Die Beschwerdegegnerin vertritt die Auffassung, die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit seien nicht erfüllt. Die von der Gutachterin verwendete Datensammlung entspreche keiner wissenschaftlichen Studie. Daraus könne die Wirksamkeit nicht lege artis abgeleitet werden. Dies relativiere die Aussagekraft der Expertise. Zudem bestünden massive Risiken und Einschränkungen durch die Immunsuppression, die einer relativ kurzen Dauer der gewünschten Funktionsfähigkeit der Handtransplantate gegenüberstehe. Eine erfolgreiche Handtransplantation und die damit zu erwartende vermehrte Unabhängigkeit vermöge die Nachteile daher nicht wettzumachen.
4.
4.1. Im Auftrag des kantonalen Gerichts erstattete Prof. Dr. med. D.________ am 14. April 2020 ein Gutachten, wobei sie sich insbesondere damit befasste, welches Behandlungsresultat angesichts der bisherigen weltweiten Erfahrungen mit Handtransplantationen erwartet werden kann und inwieweit der Beschwerdeführer von einer solchen Behandlung in funktionaler Hinsicht profitieren würde. Diese Fragen beantwortete die Gutachterin in Berücksichtigung der Daten des internationalen Registers der Hand- und Composite Tissue Transplantation und verschiedener wissenschaftlicher Beiträge zu diesem Thema. Mit Blick auf die Ausführungen der Prof. Dr. med. D.________ zum zu erwartenden Erfolg der Behandlung und dem Umstand, dass in den USA sowie in England diese Behandlung als Standardeingriff gilt und Experten in Europa vorschlagen, die Handtransplantation als Standardeingriff anzuerkennen (vgl. auch MARIE THUONG ET AL., Vascularized composite allotransplantation – a Council of Europe position paper, in: Transplant International, 2018, Bd. 32, S. 233 ff.), gibt es keinen Anlass, an den gutachterlichen Ausführungen zur Wirksamkeit der Behandlung und deren Anerkennung unter Forschern und Praktikern auf breiter Basis zu zweifeln. Auch die Vorinstanz bejahte implizit die Wirksamkeit insoweit, als sie feststellte, mit den transplantierten Händen sowie nach Erlangen einer sensiblen und motorischen Funktion könne der Beschwerdeführer wahrscheinlich seine Unterschenkelprothesen selber anziehen sowie sein Leben selbständiger gestalten und gewinne enorm funktionell an Autonomie.
4.2. Ein wesentlicher Wirksamkeitsfaktor ist auch die Erfolgsdauer (BGE 128 V 159 E. 5a).
4.2.1. Die Gutachterin Prof. Dr. med. D.________ legte dazu dar, es sei anzunehmen, dass VCA-Transplantate (vascularized composite allotransplantation) unter Immunsuppression eine Lebensdauer von sechs bis 15 Jahren bis zur Abstossung respektive bis zu ihrem Funktionsverlust hätten. Die unmittelbar von ihr zuvor aufgeführten Fallbeispiele und die an anderer Stelle gemachte Aussage, es gebe bereits einige Handtransplantierte mit Transplantaten über zehn Jahre, könnten den Eindruck erwecken, die durchschnittliche Lebensdauer eines Transplantates betrage regelmässig weniger als zehn Jahre. Zu beachten ist aber, dass Prof. Dr. med. D.________ eingangs ihres Gutachtens angab, das Transplantatüberleben liege nach zehn Jahren bei 86,6 %. Mit Blick darauf ist die vorinstanzliche Annahme nicht haltbar, die durchschnittliche Funktionsdauer eines Transplantates liege deutlich unter zehn Jahren. Vielmehr ist aufgrund der Ausführungen der Prof. Dr. med. D.________ zu schliessen, dass die meisten Transplantatempfänger unter Immunsuppression trotz drei Abstossungen im Mittel das Transplantat über zehn Jahre zur Verfügung haben.
4.2.2. Prof. Dr. med. D.________ gab weiter an, die Transplantation von Händen und Armen stelle Form und Funktion von bilateral Amputierten mit guten motorischen und sensiblen Funktionen sechs oder mehr Jahre nach der Transplantatio n wieder her. Ihre Ausführungen geben keinen Anhalt, dass die Funktion der transplantierten Hände während ihrer „Lebensdauer“, welche sechs bis 15 Jahre beträgt, nach der initialen Operation noch über längere Zeit (massgeblich) eingeschränkt ist. Aus ihrem andernorts gemachten Hinweis zur notwendigen langen Therapie kann zwar geschlossen werden, dass ein optimales Behandlungsergebnis der transplantierten Hände erst nach zwei bis drei Jahren vorliegt, daraus lässt sich aber nicht ableiten, im Fall des aktuell stark von Dritthilfe abhängigen Beschwerdeführers seien die Transplantate während der Rehabilitationsphase nicht zufriedenstellend funktionsfähig. Gegen diese Annahme sprechen auch die Ausführungen von ERICKA BUENO ET AL. im Beitrag „Rehabilitation following hand transplantation“ (in: Hand, 2014, S. 9 ff.). Dort wird ein praktisch unmittelbar nach der Operation folgendes Rehabilitationsprogramm präsentiert, bei dem die Patienten drei bis acht Wochen nach der Operation mit dem Pinzettengriff (3-point-pinch) sowie dem ein- und beidseitigen Handgebrauch vertraut gemacht werden (Essen zum Mund führen, Zähneputzen, Toilettengang). Ab Woche 9 soll die fortgeschrittene Therapie für die täglichen Aktivitäten folgen. In diesem Beitrag wird auch festgehalten, dass typischerweise in den ersten Wochen nach der Transplantation eine schnelle Verbesserung stattfinde, das Wiedererlangen der Handfunktion insgesamt aber ein langwieriger Prozess mit kontinuierlichen Verbesserungen während Jahren nach der Operation darstelle. Vor diesem Hintergrund ist willkürlich, wenn angenommen wird, die lange Rehabilitation stehe einem Autonomie in den alltäglichen Lebensverrichtungen gewährenden Funktionsniveau über Jahre entgegen.
4.3. Gemäss dem angefochtenen Urteil ist eine Handtransplantation mit erheblichen Risiken verbunden. Die Vorinstanz stellte aufgrund des Gutachtens der Prof. Dr. med. D.________ zum einen fest, dass im ersten Jahr in vier von fünf Handtransplantationen eine akute, aber medikamentös reversible, behandelbare Abstossung in Kauf genommen werden müsse, und bei 17 % von uni- oder bilateral Handtransplantierten ein sekundärer Verlust des Transplantates aus verschiedenen Gründen dokumentiert sei. Zum anderen sei die für alle Transplantationen lebenslange Einnahme von immunsupprimierenden Medikamenten unabdingbar und berge laut Gutachterin das erhöhte Risiko für die Entwicklung von gewissen Krebsarten, metabolischen Problemen (wie Blutzucker) und Infektionserkrankungen. Diese vorinstanzlichen Feststellungen sind in keiner Art und Weise zu beanstanden. Mit Blick auf die Rügen in der Beschwerde können die Angaben zum Risiko aber noch präzisiert werden (Art. 105 Abs. 2 BGG). So führte Prof. Dr. med. D.________ insbesondere weiter aus, dass zehn Jahre nach der Transplantation noch 96 % der Empfänger lebten und die direkten Operationsrisiken durch den langen Eingriff bei einem gesunden Patienten als klein einzustufen seien. Laut verschiedener Modelle führt aber das über 30 % liegende Risiko für eine grössere immunsuppressionsbedingte Komplikation zu einer anzunehmenden verkürzten Lebensdauer sowie auch zu möglichen lebensbedrohlichen Komplikationen (vgl. auch RAFAEL PLESSOW ET AL., Die Methode des Health Technology Assessment [HAT] im Rahmen der obligatorischen Unfallversicherung: Das Beispiel der Hand-Transplantation, in: Suva medical 2015, S. 47; KAITLYN J.G. SNYDER ET AL., Pediatric Hand Transplantation: A Decision Analysis, in: Hand, 2019 [online ahead of print]). Der Einwand des Beschwerdeführers, die Gutachterin habe nicht dargelegt, dass bei ihm dieses hohe Risiko durch die Immunsuppression bestehe, verfängt zudem nicht, sah die Expertin offenbar doch keinen Anlass, beim Beschwerdeführer von einem tieferen Risiko auszugehen. Dies leuchtet ein, da gemäss Prof. Dr. med. D.________ solche Transplantationen (generell) bei relativ gesunden Patienten durchgeführt werden.
4.4.
4.4.1. Der hier zu erwartende grosse, mehrere Jahre anhaltende Nutzen einer Handtransplantation ist den Risiken gegenüberzustellen. Entgegen den Ausführungen in der Beschwerde kann diese Abwägung nicht vorweggenommen werden mit dem Verweis, die obligatorische Krankenkasse komme auch für (gewisse) solide Organtransplantationen auf (vgl. Ziff. 1.2 Anhang 1 der KLV), die ebenso eine Immunsuppression notwendig machten. Denn es liegen gleichwohl nicht vergleichbare Verhältnisse vor, stellen doch gemäss Prof. Dr. med. D.________ die VCA-Transplantationen vor allem eine Lebensqualitätsverbesserung bei relativ gesunden Patienten dar, die im Vergleich zu den soliden Organtransplantationen bei relativ kranken Patienten nicht lebenserhaltend seien.
4.4.2. Prof. Dr. med. D.________ wies eingangs ihres Gutachtens darauf hin, dass nach zwei Dekaden zufriedenstellender Resultate mit Hand- und Armtransplantationen Experten in Europa vorgeschlagen haben, die Handtransplantationen als Standardeingriff unter besonderer Kontrolle und Registration zu akzeptieren (vgl. auch MARIE THUONG ET AL., Vascularized composite allotransplantation – a Council of Europe position paper, Transplant International, 2019, Bd. 32, S. 693 f.). Aus diesen Ausführungen sowie dem Umstand, dass die Gutachterin keinen Ausschlussgrund für eine Handtransplantation beim Beschwerdeführer erkannte, ist zu schliessen, dass sie – auch wenn nicht explizit festgehalten – in casu eine Handtransplantation befürwortet und somit für zweckmässig erachtet hat.
4.4.3. Im Auftrag der Medizinal-Kommission UVG wurde vom Insitut F.________ ein Health Technology Assessment (HTA) zur Frage erstellt, ob eine Handtransplantation bei einer einseitig handamputierten Person durch die obligatorische Unfallversicherung zu finanzieren ist (RAFAEL PLESSOW ET AL., a.a.O., S. 43). Das Expertenteam empfahl in dem ihnen vorgelegten Fall eine Ablehnung der Kostenübernahme (RAFAEL PLESSOW ET AL., a.a.O., S. 50 f.). Auf der anderen Seite haben die Experten aber geraten, eine Handtransplantation in Einzelfällen und nach genauer Abklärung zu bezahlen. Potenzielle Patienten müssten eine Amputation am Unterarm aufweisen, hoch motiviert sein und realistische Erwartungen bezüglich der möglichen Resultate haben. Es sollten nur Patienten transplantiert werden, bei denen keine befriedigende Versorgung mit Prothesen möglich gewesen sei. Hier stünden vor allem Patienten mit doppelseitigem Handverlust im Vordergrund (RAFAEL PLESSOW ET AL., a.a.O., S. 50; vgl. auch STEFAN SALMINGER ET AL., Functional and Psychosocial Outcomes of Hand Transplantation Compared with Prosthetic Fitting in Below-Elbow Amputees: A Multicenter Cohort Study, in: PLoS One, 2016, Bd. 11, S. 9 ff.).
4.4.4. Diese Voraussetzungen sind beim Beschwerdeführer, der 2008 beide Hände verlor, gemäss dem Gutachten der Prof. Dr. med. D.________ vom 14. April 2020 erfüllt: Aufgrund der Amputationshöhe habe der Beschwerdeführer günstige Voraussetzungen für ein gutes funktionelles Ergebnis der transplantierten Hände. Bei einer Vorderarmamputation im mittleren Drittel (15 cm Länge) müssten die extrinsischen Muskeln zum Teil noch ortsständig innerviert und die intrinsischen Hand- sowie Daumenmuskeln reinnervierbar sein. Der Beschwerdeführer könne in seinen Vorderarmstümpfen auch Umwendbewegungen durchführen, rechts besser als links, sodass diese Bewegung nach der Transplantation nicht erlernt werden müsse. In seinem jugendlichen Alter sei zudem eine adäquate Nervenregeneration zu erwarten. Von einem zu erwartenden guten Behandlungsergebnis ging, wie bereits festgehalten (E. 4.1 hiervor), denn auch die Vorinstanz aus.
Weiter legte die Gutachterin dar, dass der Beschwerdeführer sich seit sieben Jahren mit der Handtransplantation auseinandersetze und die höchste Motivation für diese Behandlung mitbringe, weil er die Handtransplantation als einzige Lösung für die Überwindung seiner kompletten Abhängigkeit und zur Verbesserung seiner Lebensqualität sehe. Zudem scheint der Beschwerdeführer keine unrealistischen Erwartungen an das Behandlungsresultat zu haben. Prof. Dr. med. D.________ führte aus, dass der Beschwerdeführer auch bei einem nicht idealen Resultat eine Verbesserung seiner Autonomie erkenne, über die lange Therapiezeit (zwei bis drei Jahre) bestens informiert sei und er auch Respekt vor den neuen Einschränkungen durch die Immunsuppression habe.
Gemäss dem kantonalen Urteil und der Gutachterin hat der Beschwerdeführer zudem viele bionische, myoelektrische Prothesemodelle getestet, welche trotz guter Vorderarmlänge nicht funktionierten beziehungsweise keinen funktionellen Gewinn brachten. Daran ändert nichts, dass es grundsätzlich gute Möglichkeiten für eine prothetische Behandlung gibt. Der Verweis der Beschwerdegegnerin darauf ist im vorliegenden Fall unbehelflich.
4.4.5. Beim Beschwerdeführer, der die persönlichen Voraussetzungen für eine Handtransplantation mitbringt (Motivation, Erwartungshaltung), überwiegt der Nutzen die mit dem Eingriff verbundenen Risiken mit Blick auf die massiven Einschränkungen, die anderweitig nicht angegangen werden können, und das zu erwartende gute funktionelle Ergebnis, das voraussichtlich über einen längeren Zeitraum anhalten wird. Die vorinstanzliche Beweiswürdigung zur Zweckmässigkeit, die teilweise auf einer bundesrechtswidrigen Sachverhaltsfeststellung beruht (E. 4.2 hiervor), verletzt Bundesrecht.
4.5. Die Angelegenheit ist an das kantonale Gericht zurückzuweisen, damit es die weiteren Anspruchsvoraussetzungen, insbesondere die Wirtschaftlichkeit der Behandlung (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3) prüft.
5.
Hinsichtlich der Prozesskosten gilt die Rückweisung der Sache zu neuem Entscheid praxisgemäss als volles Obsiegen (statt vieler: BGE 137 V 210 E. 7.1; Urteil 9C_559/2019 vom 9. Dezember 2019 E. 7). Die Beschwerdegegnerin hat daher die Gerichtskosten zu tragen und de m Beschwerdeführer eine Parteientschädigung auszurichten (vgl. Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. November 2020 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 9. September 2021
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Parrino
Die Gerichtsschreiberin: Möckli

 

8C_411/2021
Urteil vom 27. August 2021
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Abrecht,
Gerichtsschreiber Walther.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Annette Wisler Albrecht,
Beschwerdeführer,
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (Suva), Fluhmattstrasse 1, 6004 Luzern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 27. April 2021 (200 20 165 UV).
Sachverhalt:
A.
A.________, geboren 1958, bezieht wegen einer Handgelenksverletzung seit 1. März 2016 eine Invalidenrente der Unfallversicherung basierend auf einem Invaliditätsgrad von 30 % (Verfügung der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt [Suva] vom 3. Dezember 2015).
Am 10. Juni 2018 stürzte A.________ beim Kirschenpflücken von einem Baum und erlitt dabei eine sensomotorisch komplette Tetraplegie. Mit Schadenmeldung vom 13. Juni 2018 teilte die B.________ GmbH der Suva mit, A.________ sei bei ihr seit dem 2. April 2018 als leitender Angestellter in einem Pensum von 100 % beschäftigt. Am 18. Juni 2018 forderte die Suva die B.________ GmbH auf, verschiedene Unterlagen zum Arbeitsverhältnis mit A.________ einzureichen, und tätigte weitere Abklärungen hinsichtlich der Versicherungsdeckung und der medizinischen Situation. Mit Verfügung vom 11. Dezember 2018 verneinte sie ihre Leistungspflicht für das gemeldete Schadenereignis, da aufgrund der vorhandenen Akten eine Tätigkeit des A.________ im Zeitpunkt des Unfalls zu den auf der Schadenmeldung angegebenen Konditionen bei der B.________ GmbH nicht erwiesen sei. Daran hielt die Suva auf Einsprache hin fest (Einspracheentscheid vom 24. Januar 2020).
B.
Die hiergegen erhobene Beschwerde des A.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 27. April 2021 ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________ beantragen, unter Aufhebung des angefochtenen Urteils sowie des Einspracheentscheids der Suva vom 24. Januar 2020 seien die Akten zur Erhebung des entscheidrelevanten Sachverhalts an das kantonale Gericht zurückzuweisen. Zudem ersucht er um unentgeltliche Rechtspflege und Verbeiständung.
Die vorinstanzlichen Akten wurden eingeholt. Ein Schriftenwechsel wurde nicht durchgeführt.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 146 IV 88 E. 1.3.2 mit Hinweisen).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG). Im Streit, ob für ein Unfallereignis Versicherungsdeckung besteht, kommt diese Ausnahmeregelung allerdings ungeachtet dessen, dass von der Beurteilung der Streitfrage auch Ansprüche auf Geldleistungen der obligatorischen Unfallversicherung abhängen können, nicht zur Anwendung (BGE 135 V 412 E. 1.2.2; nicht publ. in: BGE 146 V 195, aber in: SVR 2020 UV Nr. 39 S. 155; Urteil 8C_538/2020 vom 30. April 2021 E. 3.2). Das Bundesgericht kann daher die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung im vorliegenden Fall nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 2 BGG).
2.
Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie mit angefochtenem Urteil die von der Suva mangels Versicherungsdeckung verfügte und mit Einspracheentscheid vom 24. Januar 2020 bestätigte Verneinung einer Leistungspflicht hinsichtlich des Ereignisses vom 10. Juni 2018 schützte.
3.
3.1. Das kantonale Gericht hat die massgebenden Grundlagen zum unfallversicherungsrechtlichen Arbeitnehmerbegriff (Art. 1a Abs. 1 UVG; vgl. BGE 144 V 411 E. 4; 141 V 313; 115 V 55) zutreffend wiedergegeben. Darauf wird verwiesen.
3.2. Zu wiederholen ist, dass der Sozialversicherungsprozess vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht ist. Danach hat das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen. Die Verwaltung als verfügende Instanz und – im Beschwerdefall – das Gericht dürfen eine Tatsache nur dann als bewiesen annehmen, wenn sie von ihrem Bestehen überzeugt sind. Im Sozialversicherungsrecht hat das Gericht seinen Entscheid, sofern das Gesetz nicht etwas Abweichendes vorsieht, nach dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu fällen. Die blosse Möglichkeit eines bestimmten Sachverhalts genügt den Beweisanforderungen nicht. Der Richter und die Richterin haben vielmehr jener Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die sie von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigen (BGE 144 V 427 E. 3.2; 138 V 218 E. 6 mit Hinweisen).
4.
4.1. Wie bereits die Suva in ihrer Verfügung vom 11. Dezember 2018 zeigte auch das kantonale Gericht anhand der von der B.________ GmbH eingereichten Akten diverse, gegen ein Anstellungsverhältnis sprechende Inkonsistenzen auf. Die Unterschriften des Beschwerdeführers auf dem Arbeitsvertrag vom 30. März 2018 und den sechs Lohnvorschussquittungen aus den Monaten April und Mai 2018 stimmten exakt überein und seien offensichtlich kopiert. Mit Blick auf die weiteren Umstände ging die Vorinstanz deshalb von einem fingierten Arbeitsvertrag aus. So könnten die Lohnvorschussquittungen bereits aufgrund der jeweils exakt gleichen Unterschrift keinen Lohnfluss zwischen der B.________ GmbH und dem Beschwerdeführer beweisen. Unglaubwürdig sei des Weiteren, dass bereits im Verlauf der Monate April und Mai 2018 bekannt gewesen sein solle, dass der angeblich im Stundenlohn angestellte Beschwerdeführer Ende Monat jeweils exakt 120 Stunden gearbeitet haben würde. Für diese Stundenanzahl habe er gemäss der Lohnvorschussquittungen jeweils Lohnvorschüsse erhalten. In Bezug auf die geltend gemachten Arbeitsstunden verwies das kantonale Gericht auf die von der Suva in der Verfügung vom 11. Dezember 2018 aufgezeigten Widersprüche und nachträglichen Korrekturen in den eingereichten Stundenrapporten. Die Lohndeklarationen für das Jahr 2018 gegenüber der Ausgleichskasse Solothurn und der Suva, die Steuererklärung 2018 sowie die Anmeldung des Beschwerdeführers bei der Swiss Life AG zur beruflichen Vorsorge durch die B.________ GmbH seien erst nach dem Unfall vom 10. Juni 2018 erstellt worden und erlaubten deshalb keine Rückschlüsse bezüglich des Bestehens eines Arbeitsverhältnisses. Als aktenwidrig erkannte die Vorinstanz zudem die in der Replik vom 30. April 2020 aufgestellte Behauptung des Beschwerdeführers, der Suva das Arbeitsverhältnis mit der B.________ GmbH bereits Wochen vor seinem Unfall über einen Revisionsfragebogen mitgeteilt zu haben. Die aktenkundige E-Mail, mit welcher der Sohn des Beschwerdeführers den Revisionsfragebogen der Suva übermittelt habe, datiere vom 12. Juli 2018. Diesbezüglich entging der Vorinstanz auch nicht, dass dem mit der Replik als Beleg eingereichten Revisionsfragebogen die dritte Seite fehlte. Dieser – bereits in den Akten der Suva enthaltenen – Seite entnahm sie sodann einen Verweis auf eine beiliegende Lohnabrechnung vom 31. Mai 2018, womit der Behauptung in der Replik ebenfalls der Boden entzogen sei. Gestützt auf diese Ungereimtheiten und Widersprüche gelangte die Vorinstanz zum Schluss, der Beschwerdeführer sei zum Zeitpunkt des Unfalls vom 10. Juni 2018 mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht in einem Anstellungsverhältnis mit der B.________ GmbH gestanden und dementsprechend nicht über diese Arbeitgeberin bei der Beschwerdegegnerin versichert gewesen.
Ferner stellte das kantonale Gericht fest, der Beschwerdeführer sei bei der C.________ GmbH bis zum 10. August 2018 Gesellschafter und Geschäftsführer mit Einzelunterschrift gewesen. Die C.________ GmbH habe jedoch trotz mehrfacher Aufforderung durch die Suva die notwendigen Unterlagen zum Nachweis der Geschäftstätigkeit nicht übermittelt. Die Suva habe infolge Verletzung der Mitwirkungspflicht zu Recht anhand der Akten auf Nichtaufnahme der Geschäftstätigkeit geschlossen und auf eine Erfassung des Betriebes und damit auf die Gewährung des Unfallschutzes verzichtet. Auch bei der C.________ GmbH sei eine Arbeitstätigkeit und damit eine Versicherungsdeckung des Beschwerdeführers im Unfallzeitpunkt somit nicht nachgewiesen.
4.2. Zu diesen Feststellungen und Schlussfolgerungen gelangte das kantonale Gericht in einlässlicher Würdigung der Aktenlage. Die von der Suva und der Vorinstanz aufgezeigten diversen Ungereimtheiten werden vom Beschwerdeführer letztinstanzlich denn auch nicht bestritten. Auch gegen die Verneinung der Versicherungsdeckung über die C.________ GmbH erhebt er keine Einwände. Soweit er das Bestehen eines Arbeitsverhältnisses mit der B.________ GmbH damit begründet, im April und Mai 2018 nicht als selbstständig Erwerbender auf verschiedenen Baustellen tätig gewesen zu sein, vermag er nicht durchzudringen. Dieses Vorbringen erschöpft sich in appellatorischer Kritik am angefochtenen Urteil, worauf nicht weiter einzugehen ist (vgl. BGE 144 V 50 E. 4.2), zumal es die vorinstanzlichen Feststellungen auch sonst weder als offensichtlich unrichtig noch als bundesrechtswidrig erscheinen liesse. Gleiches gilt für die nicht weiter substanziierte Rüge, das kantonale Gericht habe weder die Kriterien betreffend Arbeitnehmereigenschaft zusammengetragen noch eine Würdigung der gesamten Umstände vorgenommen.
4.3. Sodann macht der Beschwerdeführer einzig geltend, die Vorinstanz habe den Untersuchungsgrundsatz und den Anspruch auf rechtliches Gehör verletzt, indem sie ihn selber nicht persönlich angehört und auf eine Befragung dreier Bauherrschaften, welche Kunden der B.________ GmbH seien, verzichtet habe.
4.3.1. Nicht durchzudringen vermag der Beschwerdeführer mit der Rüge, er hätte persönlich angehört werden müssen, weil er aufgrund seiner unfallbedingten körperlichen Beeinträchtigungen und der mangelnden Deutschkenntnisse den massgeblichen Sachverhalt nicht schriftlich zu den Akten habe reichen können. Am 28. September 2018 fand im Schweizer Paraplegiker-Zentrum das Erstgespräch zwischen dem Case Manager der Suva und dem Beschwerdeführer in Anwesenheit von dessen Ehefrau und dessen Sohn sowie einer Sozialberaterin statt. Gemäss dem entsprechenden Protokoll schilderte der Beschwerdeführer seinen beruflichen Werdegang, wobei sowohl er als auch sein Sohn als Inhaber der B.________ GmbH sich zu den ersten, von der Suva festgestellten Ungereimtheiten äusserten. Seit dem 10. Oktober 2018 – und damit vor Erlass der Verfügung vom 11. Dezember 2018 – wird er sodann von wechselnden Anwälten rechtskundig vertreten. Rechtsanwältin Sarah-Maria Kaisser nahm denn auch vor Erlass der Verfügung vom 11. Dezember 2018 gegenüber der Suva mit zwei Eingaben Stellung. Welche relevanten Sachverhaltsumstände der Beschwerdeführer nach dem Gesagten nicht hätte vorbringen können, wird von ihm nicht dargetan. Eine Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör ist in diesem Zusammenhang somit zu verneinen.
4.3.2. Hinsichtlich der beantragten Zeugenbefragungen hielt die Vorinstanz fest, die drei Bauherrschaften hätten mit Bestätigungen vom 23. Januar 2019 angegeben, den Beschwerdeführer bei der Renovierung ihrer Häuser persönlich gesehen zu haben. Es möge zutreffen, dass die Bauherrschaften den Beschwerdeführer auf den jeweiligen Baustellen angetroffen hätten und er dort gearbeitet habe. Von einer Befragung seien hinsichtlich der Frage nach der Versicherungsdeckung des Beschwerdeführers jedoch keine neuen Erkenntnisse zu erwarten. Aufgrund des exakt gleichen Schriftbildes und des praktisch gleich lautenden Inhalts der drei Bestätigungen seien diese mit überwiegender Wahrscheinlichkeit von derselben Person erstellt und den Zeugen lediglich zur Unterschrift vorgelegt worden. Für die Zeugen dürfte aufgrund der möglicherweise involvierten Unternehmen und der verwandtschaftlichen Verhältnisse ihrer Gesellschafter überdies nicht durchschaubar gewesen sein, ob der Beschwerdeführer als Angestellter oder in anderer Funktion auf den Baustellen war. Unabhängig davon, ob er auf den Baustellen angetroffen worden sei, könne der Beschwerdeführer ein Arbeitsverhältnis mit der B.________ GmbH somit nicht nachweisen oder mit echtzeitlichen Unterlagen belegen.
Der Beschwerdeführer hält dem entgegen, mit den drei Schriftstücken seien der Suva zunächst die Namen der Bauherrschaften für eine detaillierte Nachfrage bekannt gegeben worden. Es könne nicht im Ernst behauptet werden, dass sechs Personen ein Papier für den Beschwerdeführer ohne Prüfung des Wahrheitsgehaltes unterzeichnen würden. Die Bauherrschaften könnten zudem über den genauen Ablauf der Renovationen Auskunft geben. Sie hätten die Aufgabenteilung zwischen dem Beschwerdeführer als Bauleiter vor Ort und dem Sohn als Geschäftsführer selber erlebt und könnten bestätigen, dass der Beschwerdeführer während der Bauzeit täglich auf der Baustelle gewesen sei, mit ihnen ein Bauproblem besprochen, die eingesetzten Handwerker organisiert und überwacht und auch im Bedarfsfall selber Hand angelegt habe, soweit ihm dies mit seiner rechten Hand möglich gewesen sei.
Mit diesen Vorbringen vermag der Beschwerdeführer nicht durchzudringen. In diesem Zusammenhang ist vorab darauf hinzuweisen, dass keine Verletzung des rechtlichen Gehörs vorliegt, wenn eine Behörde auf die Abnahme beantragter Beweismittel verzichtet, weil sie auf Grund der bereits abgenommenen Beweise ihre Überzeugung gebildet hat und ohne Willkür in vorweggenommener (antizipierter) Beweiswürdigung annehmen kann, dass ihre Überzeugung durch weitere Beweiserhebungen nicht geändert würde (vgl. BGE 141 I 60 E. 3.3; 136 I 229 E. 5.3 mit Hinweisen). Es mag zutreffen, dass die vom Beschwerdeführer angerufenen Zeugen dessen Anwesenheit respektive dessen Tätigkeit auf den Baustellen hätten bestätigen können. Rückschlüsse auf das Bestehen eines Arbeitsverhältnisses mit der B.________ GmbH könnten daraus aber nicht ohne Weiteres gezogen werden. Sodann ist auch nicht ersichtlich, inwiefern die Zeugen die vorinstanzlich festgestellten – und vom Beschwerdeführer nicht mehr bestrittenen – Ungereimtheiten hätten auflösen können. Namentlich vermöchten sie weder den gefälschten Arbeitsvertrag noch die gefälschten sechs Lohnvorschussquittungen aus den Monaten April und Mai 2018 zu erklären. Nachdem die Vorinstanz anhand der Akten ein Arbeitsverhältnis zwischen dem Beschwerdeführer und der B.________ GmbH einlässlich verneinte, durfte sie willkürfrei auf die beantragten Beweiserhebungen verzichten. Damit verstiess die Vorinstanz weder gegen den Untersuchungsgrundsatz (Art. 61 lit. c ATSG) noch gegen die Ansprüche auf rechtliches Gehör (Art. 29 Abs. 2 BV). Folglich hat es beim angefochtenen Urteil sein Bewenden.
5.
Die Gerichtskosten werden dem unterliegenden Beschwerdeführer auferlegt (Art. 66 Abs. 1 BGG). Gemäss Art. 64 Abs. 1 BGG wird einer Partei die unentgeltliche Rechtspflege nur gewährt, wenn sie bedürftig ist und ihr Rechtsbegehren nicht aussichtslos erscheint (zum Erfordernis der Nichtaussichtslosigkeit auch bei der unentgeltlichen Verbeiständung: Urteil 8C_258/2009 vom 24. August 2009 E. 7 mit Hinweisen). Dem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege kann zufolge Aussichtslosigkeit der Beschwerde (vgl. BGE 142 III 138 E. 5.1; Urteil 8C_154/2021 vom 11. Mai 2021 E. 5; je mit Hinweisen) nicht entsprochen werden.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird abgewiesen.
3.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 27. August 2021
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Walther

 

4A_117/2021

4A_117/2021

Urteil vom 31. August 2021
I. zivilrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Hohl, Präsidentin,
Bundesrichterinnen Kiss, Niquille,
Bundesrichter Rüedi,
Bundesrichterin May Canellas,
Gerichtsschreiber Matt.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Susanne Raess,
Beschwerdeführer,
gegen
B.________ AG,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich, II. Kammer,
vom 4. Januar 2021
(KK.2020.00031, 756.5320.7099.32, 2018 7671682).
Sachverhalt:
A.
A.________ (Kläger, Beschwerdeführer) arbeitete als Schreiner bei der C.________ GmbH. Diese hatte bei der B.________ AG (Beklagte, Beschwerdegegnerin) eine kollektive Krankenzusatzversicherung abgeschlossen. Die C.________ GmbH meldete am 10. Juli 2018 der Beschwerdegegnerin eine Arbeitsunfähigkeit des Beschwerdeführers ab 14. Juni 2018 von vorerst 100 % und in der Folge von 70 % wegen neurologischer Probleme in den Armen. Mit Schreiben vom 18. September 2018 teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, dass sie der C.________ GmbH nach Abzug der Wartefrist Krankentaggeldleistungen bis 23. Juli 2018 ausrichten und die Versicherungsleistungen per 24. Juli 2018 einstellen werde. Am 20. September 2018 sprach die Beschwerdegegnerin der C.________ GmbH für den Beschwerdeführer Taggeldleistungen für eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 28. bis 29. Juni 2018 und für eine solche von 70 % vom 30. Juni bis 23. Juli 2018 zu. In der Folge liess die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer neurologisch untersuchen und sprach der C.________ GmbH Taggeldleistungen für den Beschwerdeführer für eine Arbeitsunfähigkeit von 70 % vom 24. Juli bis 3. Oktober 2018 und für eine solche von 60 % vom 4. bis 31. Oktober 2018 zu. Mit Schreiben vom 28. Juni 2019 teilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit, dass ab 1. November 2018 von einer vollständigen Arbeitsfähigkeit auszugehen sei, weshalb die Krankentaggeldleistungen auf diesen Zeitpunkt eingestellt würden. Daran hielt sie am 29. November 2019 fest.
B.
Am 29. Mai 2020 klagte der Beschwerdeführer beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und beantragte, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm für die Zeit vom 1. November 2018 bis 31. August 2019 für eine Arbeitsunfähigkeit von 60 % und vom 1. September 2019 bis 31. März 2020 für eine solche von 50 % Krankentaggeldleistungen von insgesamt Fr. 39’943.31 nebst Zins zu bezahlen.
Mit Urteil vom 4. Januar 2021 wies das Sozialversicherungsgericht die Klage ab.
C.
Der Beschwerdeführer beantragt mit Beschwerde in Zivilsachen, die Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, ihm Taggeldleistungen von Fr. 39’943.31 nebst Zins zu bezahlen.
Die Beschwerdegegnerin trägt auf Abweisung der Beschwerde an, während das Sozialversicherungsgericht auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Erwägungen:
1.
1.1. Das angefochtene Urteil hat eine Zusatzversicherung zur sozialen Krankenversicherung zum Gegenstand. Derartige Zusatzversicherungen unterstehen gemäss Art. 2 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 26. September 2014 betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung (KVAG; SR 832.12) dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG; SR 221.229.1). Streitigkeiten aus solchen Versicherungen sind privatrechtlicher Natur, weshalb als Rechtsmittel an das Bundesgericht die Beschwerde in Zivilsachen gemäss Art. 72 ff. BGG in Betracht kommt (BGE 138 III 2 E. 1.1; 133 III 439 E. 2.1).
1.2. Die Beschwerde richtet sich gegen einen verfahrensabschliessenden Endentscheid (Art. 90 BGG). Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich hat nach § 2 Abs. 2 lit. b des Gesetzes vom 7. März 1993 über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer/ZH; LS 212.81) als einzige kantonale Instanz im Sinne von Art. 7 ZPO und Art. 75 Abs. 2 lit. a BGG entschieden. Die Beschwerde ist daher streitwertunabhängig zulässig (Art. 74 Abs. 2 lit. b BGG; BGE 138 III 2 E. 1.2.2, 799 E. 1.1). Die Klage des Beschwerdeführers wurde abgewiesen (Art. 76 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdefrist ist eingehalten (Art. 100 Abs. 1 BGG). Auf die Beschwerde ist einzutreten, unter Vorbehalt einer genügenden Begründung (vgl. E. 2 hiernach).
2.
2.1. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG; vgl. dazu BGE 133 III 545 E. 2.2; 133 II 249 E. 1.4.1). Allerdings prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungsanforderungen (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Die Beschwerde ist hinreichend zu begründen, andernfalls wird darauf nicht eingetreten. Unerlässlich ist im Hinblick auf Art. 42 Abs. 2 BGG, dass die Beschwerde auf die Begründung des angefochtenen Entscheids eingeht und im Einzelnen aufzeigt, worin eine Verletzung von Bundesrecht liegt. Die beschwerdeführende Partei soll in der Beschwerdeschrift nicht bloss die Rechtsstandpunkte, die sie im kantonalen Verfahren eingenommen hat, erneut bekräftigen, sondern mit ihrer Kritik an den als rechtsfehlerhaft erachteten Erwägungen der Vorinstanz ansetzen (vgl. BGE 140 III 86 E. 2, 115 E. 2).
2.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Dazu gehören sowohl die Feststellungen über den Lebenssachverhalt, der dem Streitgegenstand zugrunde liegt, als auch jene über den Ablauf des vor- und erstinstanzlichen Verfahrens, also die Feststellungen über den Prozesssachverhalt. Zum Prozesssachverhalt gehören namentlich die Anträge der Parteien, ihre Tatsachenbehauptungen, rechtlichen Erörterungen, Prozesserklärungen und Beweisvorbringen (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen). Das Bundesgericht kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Offensichtlich unrichtig bedeutet dabei willkürlich (BGE 143 IV 241 E. 2.3.1; 140 III 115 E. 2, 264 E. 2.3). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein können (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Die Partei, welche die Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz anfechten will, muss klar und substanziiert aufzeigen, inwiefern die gerügten Feststellungen offensichtlich unrichtig sind oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruhen (vgl. BGE 140 III 16 E. 1.3.1 mit Hinweisen). Soweit die beschwerdeführende Partei den Sachverhalt ergänzen will, hat sie zudem mit Aktenhinweisen darzulegen, dass sie entsprechende rechtsrelevante Tatsachen und taugliche Beweismittel bereits bei den Vorinstanzen prozesskonform eingebracht hat (BGE 140 III 86 E. 2). Genügt die Kritik diesen Anforderungen nicht, können Vorbringen mit Bezug auf einen Sachverhalt, der vom angefochtenen Entscheid abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1).
3.
Der Beschwerdeführer beanstandet die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung. Er rügt insbesondere, dass die Vorinstanz bei der Beurteilung seiner Gesundheit auf das Privatgutachten von Dr. med. D.________ abstellte und nicht der Einschätzung der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik X.________ folgte.
3.1. Die Vorinstanz erwog, es liege am Beschwerdeführer, mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu beweisen, dass er vom 1. November 2018 bis 31. August 2019 zu 60 % arbeitsunfähig gewesen sei und vom 1. September 2019 bis 31. März 2020 zu 50 %.
Sie kam zum Schluss, dass die vom Beschwerdeführer als Beweismittel bezeichneten Einschätzungen von Dr. med. E.________ und der Ärzte der Universitätsklinik X.________ im fraglichen Zeitraum keine Arbeitsunfähigkeit beweisen. Vielmehr lasse das Privatgutachten von Dr. med. D.________ erhebliche Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit aufkommen.
Der Beweis des Beschwerdeführers für eine Arbeitsunfähigkeit und einen Taggeldanspruch vom 1. November 2018 bis 31. März 2020 sei gescheitert, weshalb die Klage abzuweisen sei.
3.2.
3.2.1. Die Vorinstanz prüfte die Einschätzungen von Dr. med. E.________ und Dr. med. F.________. Sodann würdigte sie das Privatgutachten von Dr. med. D.________ sowie diverse Berichte der Ärzte der Universitätsklinik X.________ vom 25. März 2019, vom 5. August 2019, vom 1. Oktober 2019, vom 15. Januar 2020 und vom 18. Februar 2020.
3.2.2. Dabei stellte die Vorinstanz fest, dass Dr. med. E.________, Dr. med. F.________ und die Ärzte der Universitätsklinik X.________ Mühe bekundeten, die Leiden des Beschwerdeführers zu qualifizieren. Sie verwies darauf, dass die Ärzte der Universitätsklinik X.________ anfänglich vermuteten, der Beschwerdeführer leide unter einer beidseitigen Epicondylitis humeri radialis. Am 5. August 2019 hätten sie jedoch festgestellt, dass weder eine Magnetresonanztomographie (MRT) noch ein Röntgenbild Hinweise auf eine Epicondylitis humeri radialis ergebe. Deshalb vermuteten die behandelnden Ärzte nunmehr ein Supinatortunnelsyndrom. Am 1. Oktober 2019 stellten die behandelnden Ärzte die Verdachtsdiagnose einer Epicondylitis humeri radialis und die Differentialdiagnose eines Supinatortunnelsyndroms und hielten fest, die genaue Diagnose sei weiterhin unklar. Am 15. Januar 2020 und am 18. Februar 2020 diagnostizierten sie erneut eine beidseitige Epicondylitis humeri radialis.
Dem stellte die Vorinstanz das Privatgutachten von Dr. med. D.________ gegenüber, wonach die Ursache für die Schmerzen des Beschwerdeführers ungeklärt sei. Am ehesten handle es sich um funktionelle Beschwerden.
Die Vorinstanz fasste zusammen, Dr. med. E.________ habe dem Beschwerdeführer eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 14. bis 29. Juni 2018 bescheinigt, eine solche von 70 % vom 30. Juni bis 23. Juli 2018 sowie vom 15. September bis 3. Oktober 2018, eine solche von 60 % vom 4. Oktober 2018 bis 31. Oktober 2019 und eine solche von 50 % vom 1. bis 30. November 2019. Anschliessend hätten die Ärzte der Universitätsklinik X.________ dem Beschwerdeführer eine Arbeitsunfähigkeit vom 1. Dezember 2019 bis 30. April 2020 attestiert. Hingegen sei Dr. med. D.________ in seinem Privatgutachten davon ausgegangen, dass die Ursache der Schmerzen in den Händen und Unterarmen unklar sei und dass die Arbeitsfähigkeit des Beschwerdeführers dadurch nicht beeinträchtigt werde.
3.2.3. Die Vorinstanz legte dar, dass Dr. med. D.________ als Facharzt für Neurologie über eine einschlägige Weiterbildung verfügt, um die umstrittene Gesundheitsbeeinträchtigung zu beurteilen. Gemäss seinem Privatgutachten hätten die Untersuchungen keinen Hinweis auf eine Erkrankung ergeben. Er verneine namentlich eine Erkrankung des peripheren oder zentral-neurologischen Nervensystems, ein Karpaltunnelsyndrom, eine Nervenschädigung, eine Pathologie im Bereich der Muskeln und eine rheumatologische Erkrankung. Gemäss Privatgutachten seien die geltend gemachten Beschwerden in somatischer Hinsicht nicht zu erklären. Die Beschwerden besserten sich nicht, auch wenn nichtsteroidale Antirheumatika, Physiotherapie oder eine Arbeitsentlastung verordnet worden seien. Zudem fehlten Hinweise auf einen Kraftverlust, eine Muskelschwäche oder einen Muskelschwund. Kraft und Sensorik seien vollständig erhalten. An den Gelenken sei weder eine Schwellung noch eine andere Pathologie zu erkennen. Daraus habe Dr. med. D.________ geschlossen, dass der Beschwerdeführer in seiner Arbeitsfähigkeit nicht eingeschränkt sei. Der Beschwerdeführer habe gegenüber Dr. med. D.________ ausgesagt, eine körperlich leichtere Arbeit würde in Bezug auf die Schmerzen nichts verändern. Darin erblickte die Vorinstanz „eine nicht unerhebliche Krankheitsüberzeugung“.
Die Vorinstanz erwog weiter, die Tätigkeit des Beschwerdeführers bei der C.________ GmbH habe zwei Arbeitsbereiche umfasst. Einerseits sei es darum gegangen, Bretter von 5 bis 20 kg in eine Maschine einzuführen; anderseits habe der Beschwerdeführer die Maschinen kontrolliert und gelegentlich Farbe aus Kanistern von 15 bis 20 kg eingefüllt. Daraus schloss die Vorinstanz, dass die angestammte Tätigkeit des Beschwerdeführers körperlich höchstens mittelschwer sei. Es erscheine daher nachvollziehbar, wenn Dr. med. D.________ im Privatgutachten zur Beurteilung gelange, dass die Arbeitsfähigkeit spätestens ab 1. November 2018 nicht mehr eingeschränkt sei.
3.3. Die Vorinstanz begründete ihr Urteil ausführlich und sorgfältig. Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, verfängt nicht.
3.3.1. Das Bundesgericht hat in seinem Leitentscheid BGE 130 III 321 E. 3.1 mit Bezug auf den Versicherungsvertrag seine Rechtsprechung zum Beweis des Eintritts des Versicherungsfalls wie folgt zusammengefasst und präzisiert:
Gemäss Art. 8 ZGB hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Diese Grundregel kann durch abweichende gesetzliche Beweislastvorschriften verdrängt werden und ist im Einzelfall zu konkretisieren (ausführlich: BGE 128 III 271 E. 2a/aa mit Hinweisen). Sie gilt auch im Bereich des Versicherungsvertrags (NEBEL, im zit. VVG-Kommentar, N. 4 und N. 9 zu Art. 100 VVG, mit Nachweisen).
Nach der erwähnten Grundregel hat der Anspruchsberechtigte – in der Regel der Versicherungsnehmer, der versicherte Dritte oder der Begünstigte – die Tatsachen zur „Begründung des Versicherungsanspruches“ (Marginalie zu Art. 39 des Bundesgesetzes über den Versicherungsvertrag vom 2. April 1908 [SR 221.229.1, VVG]) zu beweisen, also namentlich das Bestehen eines Versicherungsvertrags, den Eintritt des Versicherungsfalls und den Umfang des Anspruchs. Den Versicherer trifft die Beweislast für Tatsachen, die ihn zu einer Kürzung oder Verweigerung der vertraglichen Leistung berechtigen oder die den Versicherungsvertrag gegenüber dem Anspruchsberechtigten unverbindlich machen. Anspruchsberechtigter und Versicherer haben im Streit um vertragliche Leistungen je ihr eigenes Beweisthema und hierfür je den Hauptbeweis zu erbringen. Dies trifft auch dann zu, wenn sich beide Beweisthemen im gleichen Verfahren gegenüberstehen.
Der Beweis gilt als erbracht, wenn das Gericht nach objektiven Gesichtspunkten von der Richtigkeit einer Sachbehauptung überzeugt ist. Absolute Gewissheit kann dabei nicht verlangt werden. Es genügt, wenn das Gericht am Vorliegen der behaupteten Tatsache keine ernsthaften Zweifel mehr hat oder allenfalls verbleibende Zweifel als leicht erscheinen. Ausnahmen von diesem Regelbeweismass, in denen eine überwiegende Wahrscheinlichkeit als ausreichend betrachtet wird, ergeben sich einerseits aus dem Gesetz selbst und sind andererseits durch Rechtsprechung und Lehre herausgearbeitet worden. Den Ausnahmen liegt die Überlegung zu Grunde, dass die Rechtsdurchsetzung nicht an Beweisschwierigkeiten scheitern darf, die typischerweise bei bestimmten Sachverhalten auftreten (vgl. BGE 128 III 271 E. 2b/aa S. 275). Die Beweiserleichterung setzt demnach eine „Beweisnot“ voraus. Diese Voraussetzung ist erfüllt, wenn ein strikter Beweis nach der Natur der Sache nicht möglich oder nicht zumutbar ist, insbesondere wenn die von der beweisbelasteten Partei behaupteten Tatsachen nur mittelbar durch Indizien bewiesen werden können. Eine Beweisnot liegt aber nicht schon darin begründet, dass eine Tatsache, die ihrer Natur nach ohne weiteres dem unmittelbaren Beweis zugänglich wäre, nicht bewiesen werden kann, weil der beweisbelasteten Partei die Beweismittel fehlen. Blosse Beweisschwierigkeiten im konkreten Einzelfall können nicht zu einer Beweiserleichterung führen.
Im Zusammenhang mit dem Eintritt des Versicherungsfalls geht die Rechtsprechung davon aus, dass namentlich bei der Diebstahlversicherung in der Regel eine Beweisnot gegeben ist, so dass sich die Herabsetzung des Beweismasses rechtfertigt (Art. 40 VVG; BGE 130 III 321 E. 3.1). Dies gilt hingegen nicht für eine behauptete Arbeitsunfähigkeit, welche ohne weiteres mit einem entsprechenden Zeugnis bewiesen werden kann. Diesbezüglich gilt das ordentliche Beweismass der vollen Überzeugung.
3.3.2. Entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers ist es ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz die vom Privatgutachten der Beschwerdegegnerin abweichenden Arztzeugnisse seines behandelnden Arztes, Dr. med. E.________, nicht für überzeugend hielt und den Beweis der Arbeitsunfähigkeit damit als nicht erbracht erachtete. Die Vorinstanz wies darauf hin, dass die Arztzeugnisse keine nachvollziehbare Begründung für die angegebene Arbeitsunfähigkeit enthielten. Zusätzlich berücksichtigte sie, dass Dr. med. E.________ nur über einen Weiterbildungstitel als praktischer Arzt verfügt. Sie hielt überzeugend fest, dass es ihm an einer fachärztlichen Weiterbildung im Bereich Neurologie fehlt. Er überwies den Beschwerdeführer denn auch wegen unklarer Symptome zu einer neurologischen Untersuchung.
3.3.3. Es ist auch nichts dagegen einzuwenden, dass die Vorinstanz nicht auf die Beurteilung der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik X.________ abstellte. Die Vorinstanz weist darauf hin, dass die behandelnden Ärzte anfänglich ein Röntgenbild und eine MRT für erforderlich hielten, um ihre Verdachtsdiagnose einer Epicondylitis humeri radialis zu verifizieren. Allerdings ergaben weder die MRT noch das Röntgenbild Hinweise darauf. Nachdem die behandelnden Ärzte in der Folge auch ein Supinatortunnelsyndrom und ein Kompartmentsyndrom ausschlossen, diagnostizierten sie abermals eine Epicondylitis humeri radialis. Es ist nicht willkürlich, wenn die Vorinstanz darauf verweist, dass sich dafür keine nachvollziehbare Begründung findet.
Die Vorinstanz durfte somit auch die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch die behandelnden Ärzte der Universitätsklinik X.________ anzweifeln. Sie wies darauf hin, dass die behandelnden Ärzte dem Beschwerdeführer am 15. Januar 2020 eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % attestierten, obwohl er seit dem 1. September 2019 im Umfang von 50 % an seinem bisherigen Arbeitsplatz arbeitete. Die Vorinstanz hielt weiter fest, dass die behandelnden Ärzte nicht berücksichtigten, dass die Arbeit des Beschwerdeführers bei der C.________ GmbH zwei verschiedene Arbeitsbereiche umfasst. Gemäss Vorinstanz attestierten die behandelnden Ärzte dem Beschwerdeführer im Widerspruch zur Beurteilung vom 15. Januar 2020 im späteren Bericht vom 18. Februar 2020 eine Arbeitsunfähigkeit von 50 % vom 1. Dezember 2019 bis 30. April 2020. Die Vorinstanz legte überzeugend dar, dass sich dieser Beurteilung nicht entnehmen lässt, in welcher Weise der Beschwerdeführer bei der Ausübung seiner bisherigen Tätigkeit in funktioneller Hinsicht beeinträchtigt sein sollte. In der Tat fehlt eine nachvollziehbare Begründung.
3.3.4. Der Beschwerdeführer macht weiter geltend, aus der Klageantwort ergebe sich, dass die Beschwerdegegnerin den ersten Bericht der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik X.________ vom 5. August 2019 ihrem beratenden Arzt Dr. med. D.________ vorlegte. Dieser habe angegeben, der Bericht liefere keine neuen Erkenntnisse, sondern bestätige seine Befunde. Der Beschwerdeführer bemängelt, dass Dr. med. D.________ die weiteren Berichte vom 1. Oktober 2019, 15. Januar 2020 und 18. Februar 2020 nicht erhalten habe.
Zwar trifft es zu, dass nach der Untersuchung des Beschwerdeführers durch Dr. med. D.________ weitere Untersuchungen durch die behandelnden Ärzte der Universitätsklinik X.________ stattfanden. Doch Dr. med. D.________ konnte sich zur Einschätzung der behandelnden Ärzte insofern äussern, als ihm der Bericht vom 5. August 2019 vorgelegt wurde. Er nahm am 4. September 2019 dazu Stellung und erklärte, dass die behandelnden Ärzte die gleichen Befunde erhoben hätten wie er. Die Beschwerdegegnerin weist zutreffend darauf hin, dass sich aus den weiteren Berichten der behandelnden Ärzte keine neuen Befunde ergaben. Vielmehr wurden nur Verdachtsdiagnosen gestellt, die später verworfen wurden. Die weiteren Berichte der behandelnden Ärzte enthielten somit keine zusätzlichen Informationen, die Dr. med. D.________ hätten vorgelegt werden müssen.
3.3.5. Der Beschwerdeführer rügt schliesslich, dass Dr. med. D.________ von funktionellen Beschwerden ausgehe, ohne dass es Belege dafür gebe. Zudem habe die Vorinstanz allfällige Defizite der Berichte der behandelnden Ärzte berücksichtigt, die Ungereimtheiten des Privatgutachtens von Dr. med. D.________ aber ohne weitere Begründung ausgeblendet. Mit dieser appellatorischen Kritik am angefochtenen Entscheid belegt der Beschwerdeführer freilich keine Willkür in der Beweiswürdigung. Wie oben dargelegt, begründete die Vorinstanz eingehend und gewissenhaft, weshalb die Untersuchungsberichte der behandelnden Ärzte der Universitätsklinik X.________ nicht nachvollziehbar darlegen, dass beim Beschwerdeführer eine Arbeitsunfähigkeit vorliegt, geschweige denn worin die Einschränkung der Arbeitsfähigkeit konkret liegen soll.
3.3.6. Zusammengefasst legt der Beschwerdeführer nicht dar, weshalb die Vorinstanz nicht auf das Privatgutachten von Dr. med. D.________ hätte abstellen dürfen. Sein Vorbringen erschöpft sich weitgehend in einer appellatorischen Kritik am angefochtenen Urteil.
Die Vorinstanz legte überzeugend dar, weshalb sie dem Privatgutachten von Dr. med. D.________ folgte. Die Einschätzungen der behandelnden Ärzte wies sie ebenso überzeugend als unschlüssig aus.
4.
Die Beschwerde ist abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden kann. Bei diesem Ausgang des Verfahrens wird der Beschwerdeführer kostenpflichtig (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegegnerin hat sich durch ihren Rechtsdienst vernehmen lassen. Praxisgemäss ist daher keine Parteientschädigung zuzusprechen.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 2’000.– werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien und dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, II. Kammer, schriftlich mitgeteilt.
Lausanne, 31. August 2021
Im Namen der I. zivilrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Hohl
Der Gerichtsschreiber: Matt

 

8C_201/2021

 

8C_201/2021
Urteil vom 1. Juli 2021
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin,
Gerichtsschreiber Wüest.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch B.________,
Beschwerdeführer,
gegen
Visana Versicherungen AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Leistungskürzung),
Beschwerde gegen das Urteil des
Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 28. Januar 2021 (200 20 429 UV).
Sachverhalt:
A.
Der 1959 geborene A.________ war bei der Fachhochschule C.________ angestellt und dadurch bei der Visana Versicherungen AG (im Folgenden: Visana) obligatorisch gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert, als er am 14. Juli 2018 in Portugal mit seinem Motorrad auf einem Bahnübergang von einer Lokomotive erfasst wurde und sich dabei ein Polytrauma mit Verletzungen insbesondere an der rechten Hand und am rechten Brustkorb zuzog. Die Visana klärte den Sachverhalt in beruflicher und medizinischer Hinsicht ab und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 14. Dezember 2018 kürzte sie die Taggeldleistungen ab dem 1. September 2018 wegen grober Fahrlässigkeit um 10 %. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 5. Mai 2020 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 28. Januar 2021 ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt A.________ beantragen, es sei das angefochtene Urteil aufzuheben und auf eine Kürzung der Taggeldleistungen zu verzichten. Eventualiter sei die Sache zur Ergänzung des Sachverhalts und zur neuerlichen Entscheidung an die Visana zurückzuweisen.
Die Vorinstanz nimmt kurz Stellung zur Sache und die Visana schliesst auf vollumfängliche Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
1.1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Dennoch prüft es – offensichtliche Fehler vorbehalten – nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1 S. 389).
1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden (Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
2.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht die Kürzung der Taggeldleistungen bestätigte.
2.2. Das kantonale Gericht hat die Bestimmung von Art. 37 Abs. 2 UVG über die Leistungskürzung bei Grobfahrlässigkeit und die dazu ergangene Rechtsprechung (vgl. BGE 138 V 522 E. 5.2; 118 V 305 E. 2b) zutreffend dargelegt. Es wird darauf verwiesen.
2.3. Betont sei, dass der Begriff der groben Fahrlässigkeit nach Art. 37 Abs. 2 UVG weiter zu fassen ist als derjenige der groben Verletzung von Verkehrsregeln nach Art. 90 Ziff. 2 SVG, welcher ein rücksichtsloses oder sonst wie schwerwiegend regelwidriges Verhalten voraussetzt. Bei Fehlverhalten im Strassenverkehr liegt grobe Fahrlässigkeit im Sinne von Art. 37 Abs. 2 UVG in der Regel dann vor, wenn in ursächlichem Zusammenhang mit dem Unfall eine elementare Verkehrsvorschrift oder mehrere wichtige Verkehrsregeln schwerwiegend verletzt wurden. Nicht jede pflichtwidrige und unfallkausale Missachtung einer Verkehrsvorschrift bedeutet demgemäss eine grobe Fahrlässigkeit, ansonsten die Abgrenzung gegenüber der leichten Fahrlässigkeit entfiele. Auch die Verletzung einer elementaren Verkehrsvorschrift führt nicht notwendigerweise zur Annahme einer groben Fahrlässigkeit, da nicht allein auf den Tatbestand der verletzten Vorschrift abzustellen ist. Vielmehr sind die gesamten Umstände des konkreten Falles zu würdigen und zu prüfen, ob subjektiv oder objektiv bedeutsame Entlastungsgründe vorliegen, die das Verschulden in einem milderen Licht, somit die Verkehrsregelverletzung nicht als schwerwiegend erscheinen lassen (BGE 118 V 305 E. 2b; SVR 2013 UV Nr. 34 S. 120, 8C_263/2013 E. 4.2).
3.
3.1. Die Beschwerdegegnerin begründete die strittige Kürzung der Taggeldleistungen im Wesentlichen damit, der Beschwerdeführer habe aufgrund von Unaufmerksamkeit den Bahnübergang zu spät bemerkt und eine abrupte Lenkbewegung gemacht, wodurch er auf die Bahngeleise gelangt und dort mit einer Lokomotive kollidiert sei. Er habe mehrere wichtige Verkehrsregeln schwerwiegend verletzt (Missachtung von Stopp- und Lichtsignalen; Nichtbeherrschen des Fahrzeuges) und dadurch den Unfall vom 14. Juli 2018 grob fahrlässig verursacht. Es lägen nicht genügend Entlastungsgründe vor, um das Verschulden in einem milderen Lichte erscheinen zu lassen.
3.2. Die Vorinstanz schloss sich der Beurteilung der Beschwerdegegnerin an, wobei sie zum Unfallhergang was folgt feststellte: Am 14. Juli 2018 sei der Beschwerdeführer mit seinem Motorrad auf der Strasse von X.________ in Richtung Y.________ (Portugal) unterwegs gewesen. Um 14.05 Uhr sei er kurz vor dieser Ortschaft auf einem mit einer Lichtsignalanlage sowie halbseitig mit einer Bahnschranke gesicherten Bahnübergang mit einer Lokomotive kollidiert. Gemäss Rapport der örtlichen Polizei vom 23. Juli 2018 sei die asphaltierte Strasse zum Unfallzeitpunkt in einem trockenen und sauberen Zustand gewesen und die Strassensignalisationen hätten sich allem Anschein nach in einwandfreiem Zustand befunden. Die Bahnschranke sei geschlossen gewesen. Der Beschwerdeführer habe mündlich ausgesagt, er habe sich ablenken lassen und nach Wahrnehmung der geschlossenen Barriere nicht mehr ausweichen können. Sodann habe die damalige Arbeitgeberin in einer Aktennotiz vom 20. August 2018 zum telefonisch geschilderten Unfallhergang festgehalten, der Beschwerdeführer habe plötzlich im Asphalt der Strasse ein Blinken bemerkt und – da solches noch nirgends gesehen – nicht gewusst, was das bedeute. Als er aufgeschaut habe, sei vor ihm eine Bahnbarriere über die halbe Strassenseite gewesen. Im Schreck habe er bei gleichzeitigem Bremsen mit einem Ausweichmanöver vor der Schranke auf die offene Seite hin reagiert. Dann sei er von einer herannahenden Lokomotive touchiert und auf die Strasse katapultiert worden. Weiter stellte das kantonale Gericht gestützt auf im Internet über Google Streetview zugängliche und dem Beschwerdeführer unterbreitete Bilder fest, die Verhältnisse vor Ort seien sehr übersichtlich. Der Bahnübergang liege in einer leichten Linkskurve am Ende einer langen geraden Strecke und sei schon aus weiter Entfernung zu erkennen. Ab ca. 40 Meter vor dem Bahnübergang fänden sich auf der rechten Fahrspur sechs weisse Doppelstreifen und ab ca. 10 Meter vor dem Bahnübergang sei die Fahrbahn mit roter Farbe bestrichen. Insbesondere die rote Fläche sei bereits von weitem erkennbar. Weiter fänden sich ca. 260 Meter vor dem Bahnübergang am rechten Strassenrand das Gefahrensignal „Schranken“ und ein Distanzbaken, gefolgt von zwei weiteren Distanzbaken in regelmässigem Abstand. Diese Signalisation entspreche derjenigen der Schweiz. Selbst wenn der Beschwerdeführer mit lediglich 30 km/h unterwegs gewesen sein sollte, wofür aufgrund der übersichtlichen Verhältnisse keine Veranlassung bestanden habe, hätte er auch bei einer unvorhergesehenen Ablenkung die geschlossene Schranke rechtzeitig erkennen und vor dem Bahnübergang anhalten können.
3.3. Ausgehend von diesem Sachverhalt erwog die Vorinstanz, der Beschwerdeführer habe der Strasse und den örtlichen Verhältnissen nicht die notwendige und von allen Verkehrsteilnehmern zu erwartende Aufmerksamkeit geschenkt, was zum Unfall vom 14. Juli 2018 geführt habe. Die Beschwerdegegnerin habe dieses Verhalten zu Recht als grob fahrlässig beurteilt und mit einer Kürzung der Taggeldleistungen (10 %) sanktioniert, wobei keine Veranlassung bestehe, hinsichtlich des Umfangs der Kürzung in das Ermessen der Beschwerdegegnerin einzugreifen.
4.
Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, verfängt nicht, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
4.1.
4.1.1. Zunächst bestreitet der Beschwerdeführer die Feststellungen der Vorinstanz zu den örtlichen Verhältnissen im Bereich der Unfallstelle. Er macht im Wesentlichen – wie bereits vor der Vorinstanz – geltend, dass die Markierungen und Signalisationen vor dem Bahnübergang erst nach dem Unfall angebracht worden seien. Er begründet dies damit, dass auf den von der Vorinstanz aus dem Internet heruntergeladenen Bildern von Google Streetview das Aufnahmedatum Juli 2018 ersichtlich sei. Es liege somit nahe, dass diese Bilder nach dem Unfall vom 14. Juli 2018 aufgenommen worden seien. Inwiefern sich dieser Schluss aufdrängt, erschliesst sich indessen nicht. Auf Bild 5 ist deutlich erkennbar, dass der rote Bodenbelag bereits stark beansprucht wurde, sodass eine Erstellung kurz nach dem Unfall ausgeschlossen werden kann. Abgesehen davon hat die Vorinstanz in ihrem Urteil darauf hingewiesen, dass die rote Bodenmarkierung vor dem Bahnübergang sowie die weiteren Signalisationen (Gefahrensignal „Schranken“ und Distanzbaken) auch auf den ebenfalls über Google Streetview abrufbaren Bildern vom Mai 2018 vorhanden seien. Es trifft zwar zu, dass sie diese älteren Bilder (im Gegensatz zu denjenigen vom Juli 2018) dem Beschwerdeführer im kantonalen Verfahren nicht zur Stellungnahme vorgelegt hat. Daraus kann der Beschwerdeführer jedoch nichts zu seinen Gunsten ableiten, da diese Bilder lediglich die bisherigen Erkenntnisse bestätigen. Wie das kantonale Gericht in seiner Vernehmlassung aufzeigt, sind die Bilder der Unfallstelle vom Mai 2018 über die angegebenen Koordinaten und die Zeitachsenfunktion von Google Streetview im Internet frei zugänglich. Klar ersichtlich sind darauf sowohl die rote Fläche und die weissen Balken auf dem Boden vor dem Bahnübergang als auch das Signal „Schranken“ und in regelmässigen Abständen die Distanzbaken. Damit ist die Behauptung des Beschwerdeführers, die von der Vorinstanz erwähnten Markierungen und Signale seien erst nach dem Unfall angebracht worden, widerlegt, zumal kein Grund zur Annahme besteht, dass das auf den Bildern ersichtliche Aufnahmedatum nicht korrekt wäre. Soweit der Beschwerdeführer unter Berufung auf ein Satellitenbild aus der Vogelperspektive etwas anderes behauptet, dringt er damit bereits aufgrund der fehlenden Datierung der Aufnahme nicht durch.
4.1.2. Auch der erneute Einwand des Beschwerdeführers, vor dem Unfall habe ihn eine im Boden eingelassene Signalisation abgelenkt, sodass er den Bahnübergang nicht rechtzeitig habe erkennen können, ist unbehelflich. Wie die Vorinstanz in nicht zu beanstandender Beweiswürdigung feststellte, hätte der Beschwerdeführer bei gebotener Aufmerksamkeit aufgrund der Markierungen und Beschilderungen, die sich gemäss vorinstanzlicher Sachverhaltsfeststellungen bis zu einer Distanz von ca. 260 Meter vom Bahnübergang entfernt in regelmässigen Abständen finden, mit dem Bahnübergang und einer möglicherweise geschlossenen Bahnschranke rechnen müssen. Abgesehen davon ist eine entsprechende Signalisation auf den Bildern von Google Streetview auch nicht ansatzweise erkennbar, wie die Vorinstanz zutreffend feststellte. Gegenteiliges vermag der Beschwerdeführer nicht nachzuweisen.
4.1.3. Hinsichtlich der Behauptung des Beschwerdeführers, die Bahnschranke habe sich viel zu schnell gesenkt, verweist die Beschwerdegegnerin zu Recht auf den Rapport der örtlichen Polizei, wonach sich die Strassensignalisation in einwandfreiem Zustand befunden habe. Jedenfalls darf davon ausgegangen werden, dass eine fehlerhafte Bahnschranke im Polizeirapport erwähnt worden wäre. Ausserdem macht der Beschwerdeführer geltend, er sei lediglich mit rund 30 km/h unterwegs gewesen. Dass sich die Schranke so schnell gesenkt haben soll, dass der Beschwerdeführer auch nur bei kurzer Ablenkung nicht mehr rechtzeitig bremsen konnte, erscheint bei diesem Tempo unwahrscheinlich.
4.1.4. Nach dem Gesagten sind in Bezug auf die örtlichen Verhältnisse im Bereich der Unfallstelle keine fehlerhaften Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz auszumachen. Es ist somit davon auszugehen, dass die Strassensignalisation im Bereich der Unfallstelle einwandfrei war.
4.2. Soweit der Beschwerdeführer glauben machen will, er habe sich – aufgrund eines Blinkens im Boden – nur kurz ablenken lassen und deshalb die Schranke zu spät gesehen, überzeugt dies nach dem Gesagten nicht. Aufgrund der einwandfreien Signalisation (Gefahrensignal Schranke ca. 260 Meter vor dem Bahnübergang; Distanzbaken in regelmässigen Abständen; von weitem erkennbare rote Fläche und weissen Querbalken am Boden vor dem Bahnübergang; Lichtsignal mit einem Stoppschild; halbseitigen Schranke) muss mit der Vorinstanz davon ausgegangen werden, dass der Beschwerdeführer nicht nur kurzzeitig abgelenkt war. Vielmehr ist davon auszugehen, dass er der Strasse nicht die notwendige und von allen Verkehrsteilnehmern zu erwartende Aufmerksamkeit schenkte, was den Unfall vom 14. Juli 2018 verursachte. Gemäss zutreffender Beurteilung der Beschwerdegegnerin, welche sich die Vorinstanz zu eigen machte (vgl. E. 3.2 hiervor), verletzte er mehrere wichtige Verkehrsregeln (Missachtung von Stopp- und Lichtsignalen; Nichtbeherrschen des Fahrzeuges) schwerwiegend (vgl. E. 3.1 hiervor; betreffend Missachtung eines Rotlichts bei zusätzlich übersetzter Geschwindigkeit vgl. RKUV 2000 U 375 S. 178, U 321/99 E. 4b). Bedeutende Entlastungsgründe, welche das Verschulden in einem milderen Lichte erscheinen lassen könnten, vermag der Beschwerdeführer nicht darzutun und sind auch nicht ersichtlich. Wenn die Vorinstanz aufgrund der vorhandenen Akten und des im Internet frei zugänglichen Bildmaterials der Unfallstelle auf weitere Abklärungen – insbesondere auf die Einholung der Akten des nicht weiterverfolgten Strafverfahrens oder von schriftlichen Zeugenaussagen – verzichtete, so ist auch das nicht zu beanstanden. Abgesehen davon, dass sich der Begriff der groben Fahrlässigkeit nicht mit der strafrechtlichen Beurteilung deckt (vgl. E. 2.3 hiervor), legt der Beschwerdeführer auch nicht dar, welche entscheidrelevanten Erkenntnisse von weiteren Beweiserhebungen zu erwarten wären. Allein der Umstand, dass das Strafverfahren im Ausland offenbar – aus welchen Gründen auch immer – nicht weitergeführt wurde, lässt die von der Vorinstanz vorgenommene antizipierte Beweiswürdigung jedenfalls nicht als rechtsfehlerhaft erscheinen (vgl. Urteil U 289/06 vom 20. September 2007 E. 4.2.3). Sie verstösst weder gegen die Untersuchungsmaxime noch gegen den Grundsatz der freien Beweiswürdigung (Art. 61 lit. c ATSG) oder gegen den Anspruch auf rechtliches Gehör bzw. auf Beweisabnahme (Art. 29 Abs. 2 BV; BGE 144 V 361 E. 6.5; Urteil 8C_739/2020 vom 17. Februar 2021 E. 5.4).
4.3. Zusammenfassend verletzt die vorinstanzliche Beurteilung, wonach dem Beschwerdeführer ein grobfahrlässiges Verhalten im Sinne von Art. 37 Abs. 2 UVG (vgl. E. 2.3 hiervor) vorzuwerfen ist, kein Bundesrecht. Die von der Beschwerdegegnerin vorgenommene Leistungskürzung hält folglich stand.
4.4. Der Umfang der Leistungskürzung (10 %) wird letztinstanzlich nicht bestritten, weshalb sich Weiterungen hierzu erübrigen.
5.
Zusammenfassend ist die Beschwerde unbegründet und abzuweisen.
6.
Die Gerichtskosten sind dem Beschwerdeführer als unterliegender Partei aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 1. Juli 2021
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Wüest

 

9C_30/2020
Urteil vom 14. Juni 2021
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann,
Bundesrichterin Moser-Szeless,
Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione,
Gerichtsschreiber Grünenfelder.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
Deutschland,
vertreten durch SWICA Gesundheitsorganisation,
und Herr Daniel Staffelbach und/oder Frau Regula Fellner, Rechtsanwälte,
Beschwerdeführer,
gegen
Amt für Sozialversicherungen, Abteilung Prämienverbilligung und Obligatorium, Forelstrasse 1, 3072 Ostermundigen,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. November 2019 (200 19 220 KV).
Sachverhalt:
A.
Der 1963 geborene, in Rümmingen (Deutschland) wohnhafte und im Kanton Bern erwerbstätige deutsche Staatsangehörige A.________ verfügte seit dem 11. Januar 2010 über eine Grenzgängerbewilligung G. Am 3. März 2010 gelangte er an das Amt für Sozialversicherungen des Kantons Bern (nachfolgend: ASV) und ersuchte um Befreiung von der obligatorischen Krankenversicherungspflicht in der Schweiz. Die Verwaltung bewilligte das Gesuch zunächst befristet bis 10. Januar 2015. In der Folge zog sie die entsprechende Verfügung vom 8. April 2010 in Wiedererwägung und gewährte A.________ die unbefristete Befreiung vom schweizerischen Krankenversicherungsobligatorium (Verfügung vom 22. Januar 2015).
Nachdem A.________ zunächst bei der Vivao Sympany AG krankenpflegeversichert gewesen war, schloss er dasselbe VVG-Versicherungsprodukt Mondial per 1. Januar 2016 auch bei der SWICA Gesundheitsorganisation (nachfolgend: SWICA) ab. Am 1. Mai 2018 kam er auf sein Gesuch vom 3. März 2010 zurück und verlangte, in die schweizerische Krankenpflegeversicherung aufgenommen zu werden, habe doch die SWICA das VVG-Versicherungsmodell Mondial per Ende Dezember 2016 aufgelöst. Das ASV wies diesen Antrag mit Verfügung vom 23. Mai 2018 ab, da sich A.________ bereits gegen die Unterstellung unter das KVG-Obligatorium entschieden habe und damit von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz befreit sei und bleibe. Ein Wechsel in das schweizerische Versicherungssystem sei deshalb nicht mehr möglich. Daran hielt die Verwaltung mit Einspracheentscheid vom 13. Februar 2019 fest.
B.
Die dagegen erhobene Beschwerde des A.________ wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 21. November 2019 ab.
C.
A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, in Aufhebung des angefochtenen Urteils sowie des Einspracheentscheides vom 13. Februar 2019 sei das ASV anzuweisen, das Gesuch um Beitritt zur schweizerischen obligatorischen Krankenpflegeversicherung gutzuheissen.
Das ASV und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) schliessen auf Abweisung der Beschwerde.
A.________ lässt am 27. Oktober 2020 eine weitere Eingabe einreichen.
Erwägungen:
1.
1.1. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden (Art. 95 lit. a BGG). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann (Art. 97 Abs. 1 BGG). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG).
1.2. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Indes prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (vgl. Art. 42 Abs. 1 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1).
2.
Soweit der Beschwerdeführer vorab in formeller Hinsicht geltend macht, das kantonale Gericht habe den angefochtenen Entscheid nicht hinreichend begründet, dringt er nicht durch. Die Vorinstanz hat insbesondere klar zu erkennen gegeben, weshalb sie den Standpunkt vertritt, dass kein Tatbestand vorliegt, welcher eine neuerliche Wahl des Beschwerdeführers zwischen in- und ausländischem Versicherungssystem zuliesse. Mit Blick auf diese Begründung war der Beschwerdeführer zweifellos in der Lage, den kantonalen Entscheid sachgerecht anzufechten. Denn es ist nicht erforderlich, dass sich das kantonale Gericht mit allen Parteistandpunkten einlässlich auseinandersetzt und jede einzelne Rüge ausdrücklich widerlegt. Vielmehr kann es sich – wie hier – auf die für den Entscheid wesentlichen Gesichtspunkte beschränken (statt vieler: BGE 136 I 229 E. 5.2; 134 I 83 E. 4.1; 133 I 270, je mit Hinweisen). Eine Verletzung der Begründungspflicht (Art. 29 Abs. 2 BV) liegt nicht vor.
3.
3.1. Der in Deutschland wohnhafte Beschwerdeführer ist deutscher Staatsangehöriger und arbeitet als Grenzgänger in der Schweiz. Zur Anwendung kommt daher das Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (Freizügigkeitsabkommen [FZA; SR 0.142.112.681]).
3.2. Gemäss Art. 8 FZA regeln die Vertragsparteien die Koordinierung der sozialen Sicherheit gemäss dessen Anhang II; dieser bildet Bestandteil des Abkommens (Art. 15 FZA). Nach Art. 1 Abs. 1 des Anhangs II des FZA in Verbindung mit Abschnitt A dieses Anhangs wenden die Vertragsparteien insbesondere die Verordnungen (EG) des Europäischen Parlaments und des Rates Nr. 883/2004 vom 29. April 2004 (SR 0.831.109.268.1 [nachfolgend: Verordnung Nr. 883/2004]) zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit und Nr. 987/2009 vom 16. September 2009 (SR 0.831.109.268.11) zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit an. Nach Art. 11 Abs. 3 lit. a der Verordnung Nr. 883/2004 unterliegt eine Person, die in einem Mitgliedsstaat eine Beschäftigung oder selbständige Erwerbstätigkeit ausübt, den Rechtsvorschriften dieses Mitgliedsstaates.
3.3. Als spezifische Anwendungsregel für das FZA sieht dessen Art. 16 in Abs. 2 vor, soweit Begriffe des Gemeinschaftsrechts herangezogen würden, werde hierfür die einschlägige Rechtsprechung des Gerichtshofs der Europäischen Gemeinschaften vor dem Zeitpunkt der Unterzeichnung berücksichtigt; über die Rechtsprechung nach dem Zeitpunkt der Unterzeichnung dieses Abkommens werde die Schweiz unterrichtet. Nachdem sich in Bezug auf die anwendbaren Bestimmungen des FZA sowie die einschlägigen EU-Verordnungen keine Rechtsprechung des Gerichtshofes der Europäischen Gemeinschaften findet, ist die Auslegung anhand völkerrechtlicher Regeln vorzunehmen, wie sie namentlich das Wiener Übereinkommen vom 23. Mai 1969 über das Recht der Verträge (VRK; SR 0.111) vorsieht (BGE 146 II 150 E. 5.3.1; 145 II 339 E. 4.4.1; 132 V 423 E. 9.2, 132 V 53 E. 2; 130 II 113 E. 5.2; vgl. ODILE AMMANN, Domestic Courts and the Interpretation of International Law – Methods and Reasoning Based on the Swiss Example, Leiden/Boston 2020, S. 241, mit weiteren Hinweisen). Jedenfalls soweit vorliegend relevant, stellen die Grundsätze des Wiener Übereinkommens zur Vertragsauslegung kodifiziertes Völkergewohnheitsrecht dar (Gutachten des Internationalen Gerichtshofs [IGH] vom 9. Juli 2004 Conséquences juridiques de l’édification d’un mur dans le territoire palestinien occupé, C.I.J. Recueil 2004, S. 174 § 94; BGE 125 II 417 E. 4.d; 122 II 234 E. 4c; 120 Ib 360 E. 2.c). Sie sind deshalb für die Auslegung des FZA – sowie der durch das FZA als anwendbar erklärten EU-Verordnungen durch hiesige rechtsanwendende Behörden – zu beachten, obschon die EU nicht Vertragsstaat des Wiener Übereinkommens ist (vgl. BGE 146 II 150 E. 5.3.1. und 145 II 339 E. 4.4.1).
Die vom Anwendungsbereich des VRK erfassten völkerrechtlichen Verträge unterstehen den Auslegungsregeln von Art. 31 ff. VRK. Elemente der allgemeinen Auslegungsregel von Art. 31 Abs. 1 VRK sind der Wortlaut der vertraglichen Bestimmung gemäss seiner gewöhnlichen Bedeutung, Ziel und Zweck des Vertrags, Treu und Glauben sowie der Zusammenhang. Diese vier Elemente sind gleichrangig (JEAN-MARC SOREL, in: Les conventions de Vienne, N. 8 zu Art. 31 VRK; MARK E. VILLIGER, Articles 31 and 32 of the Vienna Convention on the Law of Treaties in the Case-Law of the European Court of Human Rights, in: Internationale Gemeinschaft und Menschenrechte: Festschrift für Georg Ress zum 70. Geburtstag am 21. Januar 2005 [nachfolgend: Articles], Köln 2005, S. 317 ff., 327; DERS., Commentary on the 1969 Vienna Convention on the Law of Treaties, Leiden/Boston 2009 [nachfolgend: Vienna Convention], N. 29 zu Art. 31 VRK).
Den Ausgangspunkt der Auslegung bildet der Wortlaut der vertraglichen Bestimmung. Der Text der Vertragsbestimmung ist demnach aus sich selbst heraus gemäss seiner gewöhnlichen Bedeutung zu interpretieren (SOREL, a.a.O., N. 8 und 29 zu Art. 31 VRK; MARK E. VILLIGER, Vienna Convention, N. 30 zu Art. 31 VRK; DERSELBE, Articles, S. 324, 327). Diese gewöhnliche Bedeutung ist in Übereinstimmung mit ihrem Zusammenhang, dem Ziel und Zweck des Vertrags und gemäss Treu und Glauben zu eruieren (vgl. BGE 144 II 130 E. 8.2.1; 143 II 202 E. 6.3.1; 143 II 136 E. 5.2.2). Ziel und Zweck des Vertrags ist dabei, was mit dem Vertrag erreicht werden sollte (BGE 144 II 130 E. 8.2.1; 143 II 136 E. 5.2.2; 142 II 161 E. 2.1.3; 141 III 495 E. 3.5.1). Auf den Vertragswillen der Vertragspartner stellen die völkerrechtlichen Auslegungsregeln nur insoweit ab, als dieser seinen Niederschlag im Abkommen selbst gefunden hat (vgl. bspw. ULRICH RUCHTI, Das ILO-Übereinkommen Nr. 94, Köln 2010, S. 92, mit Nachweisen). Vorbehalten bleibt freilich nach Art. 31 Abs. 4 VRK eine klar manifestierte, einvernehmliche Absicht der Parteien, einen Ausdruck nicht im üblichen, sondern in einem besonderen Sinn zu verwenden (vgl. DANIEL WÜGER, Anwendbarkeit und Justiziabilität völkerrechtlicher Normen im schweizerischen Recht: Grundlagen, Methoden und Kriterien, Diss. Bern 2005, S. 67; SOREL, a.a.O., N. 8 und 48 ff. zu Art. 31 VRK). Die vorbereitenden Arbeiten und die Umstände des Vertragsabschlusses sind nach Art. 32 VRK sodann ergänzende Auslegungsmittel und können – nur, aber immerhin – herangezogen werden, um die nach Art. 31 VRK ermittelte Bedeutung zu bestätigen oder diese zu bestimmen, wenn die Auslegung nach Art. 31 VRK die Bedeutung mehrdeutig oder dunkel lässt (Art. 32 lit. a VRK) oder zu einem offensichtlich sinnwidrigen oder unvernünftigen Ergebnis führt (Art. 32 lit. b VRK; vgl. BGE 146 II 150 E. 5.3.2; 146 II 339 E. 4.4.2; 144 II 130 E. 8.2; 143 II 136 E. 5.2, je mit Hinweisen). Diesfalls ist der auszulegenden Bestimmung unter mehreren möglichen Interpretationen derjenige Sinn beizumessen, welcher ihre effektive Anwendung gewährleistet und nicht zu einem Ergebnis führt, das dem Ziel und Zweck der eingegangenen Verpflichtungen widerspricht (vgl. BGE 143 II 136 E. 5.2.2; 142 II 161 E. 2.1.3; vgl. dazu betreffend „effet utile“ auch die kritischen Bemerkungen bei AMMANN, a.a.O., S. 253, sowie allgemein JOSEF FRANZ LINDNER, Rechtswissenschaft als Metaphysik, Tübingen 2017, passim).
4.
4.1. FZA Anhang II Abschnitt A Ziff. 1/i/3/b wie auch die gleich lautende Verordnung Nr. 883/2004 Anhang XI (Schweiz) Ziff. 3 lit. b bestimmen was folgt:
–..]
b) Die in Buchstabe a genannten Personen können auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit werden, wenn sie in einem der folgenden Staaten wohnen und nachweisen, dass sie dort für den Krankheitsfall gedeckt sind: Deutschland, […].“
Die Vorgaben des durch das FZA völkerrechtlich Vereinbarten wurden mit Art. 2 Abs. 6 KVV in das innerstaatliche Recht übernommen (vgl. BGE 142 V 192 E. 3.3). Danach sind auf Gesuch hin Personen von der Versicherungspflicht ausgenommen, die in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union wohnen, sofern sie nach dem FZA sowie dessen Anhang II von der Versicherungspflicht befreit werden können und nachweisen, dass sie im Wohnstaat und während eines Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union und in der Schweiz für den Krankheitsfall gedeckt sind. Weitere Voraussetzungen, welche über das FZA resp. die Verordnung Nr. 883/2004 hinausgehen, sind dem schweizerischen Verordnungsrecht – abgesehen von der hier nicht interessierenden Gesuchstellungsfrist (vgl. Art. 7 Abs. 4 KVV; SVR 2015 KV Nr. 20 S. 80, 9C_801/2014 E. 3.3) – nicht zu entnehmen (DONAUER/PELLIZZARI, Das Optionsrecht im Bereich der Krankenversicherung, in: Jusletter vom 1. Juli 2019, S. 10 Rz. 24).
4.2. Die Unterstellung erwerbstätiger Personen unter die obligatorische Krankenpflegeversicherung im zwischenstaatlichen Verhältnis richtet sich grundsätzlich nach dem Beschäftigungsland- oder Erwerbsortprinzip (statt vieler: BGE 143 V 52 E. 6.2.1; 140 V 98 E. 6.3). Demnach untersteht eine in der Schweiz erwerbstätige Person der obligatorischen Versicherungspflicht, auch wenn sie in einem anderen Vertragsstaat wohnt oder der Arbeitgeber seinen Sitz im Ausland hat. Das Erwerbsortprinzip gilt auch für Grenzgänger (GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 436 Rz. 86 ff.). Indessen sehen FZA Anhang II Abschnitt A Ziff. 1/i/3/b und Art. 2 Abs. 6 KVV insoweit eine flexible Handhabung dieser Regel vor, als es Grenzgängern erlaubt ist, auf den schweizerischen Krankenversicherungsschutz zu Gunsten des Versicherungssystems ihres Heimatlandes zu verzichten (EUGSTER, a.a.O., S. 439 Rz. 100; GUYLAINE RIONDEL BESSON, L’assurance maladie des frontaliers dans tous ses états, in: Jusletter vom 25. September 2017, S. 2). Diese Wahlmöglichkeit wird gemeinhin als Optionsrecht bezeichnet (vgl. BGE 136 V 295 E. 2.3.2-3; 135 V 339 E. 4.3.2 f.; 131 V 202 E. 2.2.1; ALEXANDER WITTWER, Fragen zur Opt-out-Regelung für Grenzgänger in die Schweiz und nach Liechtenstein nach Anhang XI der Wanderarbeitnehmer-VO 883/2004 und österreichisches Pflegegeld, in: Pflegerecht – Pflegewissenschaft, 2018, Heft 3, S. 178).
5.
Es steht fest, dass der Beschwerdeführer grundsätzlich in der Schweiz versicherungspflichtig ist, jedoch bisher rechtskräftig vom schweizerischen Krankenpflegeversicherungsobligatorium befreit war (Verfügung vom 22. Januar 2015).
Streitig und zu prüfen ist, ob aufgrund der Einstellung des VVG-Versicherungsprodukts Mondial durch die SWICA eine nochmalige Ausübung des Optionsrechts zulässig ist.
5.1. Die Vorinstanz hat diesbezüglich erwogen, gemäss höchstrichterlicher Rechtsprechung und Lehre könne sich eine Person, welche auf der Grundlage eines formellen Gesuchs rechtsgültig von der Krankenversicherungspflicht befreit worden sei, nicht mehr in der Schweiz krankenversichern. Die Ausübung des Optionsrechts sei grundsätzlich definitiv und unwiderruflich. Wohl stimmt sie dem Beschwerdeführer insofern zu, als das Eintreten gewisser Tatbestände rechtsprechungsgemäss dazu führen könne, dass das Optionsrecht erneut ausgeübt werden dürfe. Ein solcher Tatbestand sei jedoch vorliegend nicht gegeben. Somit bleibe der Beschwerdeführer an die rechtsgültige Befreiung von der schweizerischen Krankenversicherungspflicht nach KVG gebunden.
5.2. Der Beschwerdeführer vertritt demgegenüber in der Hauptsache die Auffassung, die Ausübung des Optionsrechts gemäss Art. 2 Abs. 6 KVV sei frei widerruflich. Sodann macht er im Sinn einer Eventualbegründung geltend, das Optionsrecht sei relativ unwiderruflichen Charakters. Nachdem er seine Versicherungsdeckung unverschuldet verloren habe, liege ein besonderer Grund vor, weshalb die Novation des Optionsrechts ausnahmsweise zugelassen werden müsse. Subeventualiter wird in der Beschwerde schliesslich vorgebracht, das Gesuch um Beitritt zur obligatorischen schweizerischen Krankenpflegeversicherung sei aufgrund des Vertrauensschutzes zu bewilligen, weil von behördlicher Seite her kein Hinweis erfolgt sei, dass das einmal ausgeübte Optionsrecht als absolut unwiderruflich angesehen werde.
5.3. Auszulegen ist hier die Wendung „können auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit werden“ („peuvent, à leur demande, être exemptées de l’assurance obligatoire“; „possono, su richiesta, essere esentate dall’assicurazione obbligatoria“) der anzuwendenden Bestimmung (vgl. E. 4.1 vorstehend); die Bedeutung der übrigen Elemente der genannten Bestimmung ist unbestritten, ebenso, dass diese vorliegend gegeben sind.
6.
Vorab ist auf die Hauptargumentation des Beschwerdeführers einzugehen, wonach die Ausübung des Optionsrechts gemäss Art. 2 Abs. 6 KVV frei widerruflich sei.
6.1. Vom Wortlaut (auch in der französisch- und italienischsprachigen Version) scheint einzig klar geregelt, dass eine Person, welche die Voraussetzungen der genannten Ziffer erfüllt, einen Antrag darauf stellen kann, von der Versicherungspflicht befreit zu werden. Entgegen dem vom BAG mit Hinweis auf Eugster (vgl. GEBHARD EUGSTER, a.a.O., S. 440 Rz. 104) Vorgetragenen, lässt sich aus dem Umstand, dass der Wortlaut eine Widerrufsmöglichkeit nicht vorsieht, kein logisch korrekter Schluss ziehen, wonach die getroffene Wahl unwiderruflich wäre. Hingegen ist zu beachten, dass diese Regelung im Gesamtkontext steht, wonach die Unterstellung erwerbstätiger Personen unter die obligatorische Krankenversicherung im zwischenstaatlichen Verhältnis grundsätzlich dem Arbeitsortsprinzip folgt. Danach untersteht eine in der Schweiz erwerbstätige Person hier grundsätzlich der obligatorischen Versicherungspflicht. Als Ausnahme sieht die Regelung von Ziff. 1/i/3/b vor, dass sich Grenzgänger bei Vorliegen spezifischer Voraussetzungen von dieser Versicherungspflicht befreien lassen können. Die gewöhnliche Bedeutung dieser Regelung ist daher so zu verstehen, dass mit der gültigen Geltendmachung dieser Option die obligatorische Versicherungspflicht aufgehoben wird. Die von der Regelung betroffene Person hat also ein Wahlrecht, sie kann unter obligatorischer Versicherungspflicht verbleiben oder sie kann sich davon befreien lassen. Der grundsätzlich unwiderrufliche Charakter des Antrags auf Befreiung von der Versicherungspflicht ergibt sich daraus, dass die obligatorische Versicherungspflicht ab Beginn besteht und durch die Bewilligung der Optionsausübung wegfällt. Wollte man zulassen, dass sie wieder auflebt, so bräuchte es eine Grundlage zu ihrer Neuentstehung. Ein derartiges weiteres Recht zur Gestaltung des Versicherungsverhältnisses lässt sich dem Wortlaut des auszulegenden Vertragstextes indes nicht entnehmen.
Auch bei Berücksichtigung von Ziel und Zweck der Bestimmung ist der Wortlaut nicht anders zu interpretieren. Zwar geht es – wie der Beschwerdeführer zu Recht vorbringt – einerseits darum, eine doppelte Versicherungspflicht auszuschliessen. Zur Hauptsache liegt der Regelung jedoch offensichtlich zugrunde, dass sich ein Grenzgänger trotz Arbeitstätigkeit in der Schweiz wie die anderen Personen in seinem Wohnsitzstaat versichern lassen kann, falls er dies wünscht. Es sind dagegen keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass der Erlass der Regelung zum Ziel gehabt hätte, den freien Wechsel von einem zum anderen System und zurück zu ermöglichen. Aus diesem Grunde hat denn auch das Bundesgericht in BGE 136 V 295 E. 2.3.4 festgehalten, eine versäumte Optierung für das Gesundheitssystem des Wohnsitzstaates könne grundsätzlich nicht nachgeholt werden.
6.2. Das Bundesgericht hat sich im Übrigen bereits mit Urteil 9C_561/2016 vom 27. März 2017 in einem Sachverhalt, welcher das Verhältnis zwischen der Schweiz und Frankreich betraf, mit der Frage der Unwiderruflichkeit der Optionsausübung auseinandergesetzt und kam dort zum gleichen Ergebnis. Zwar spielt in der Begründung dieses Urteils eine entscheidende Rolle, dass die zuständigen französischen und schweizerischen Behörden übereingekommen seien, dass das Optionsrecht nur einmal ausgeübt werden könne, es sei denn eine grundsätzlich neue Situation liege vor. Daraus können jedoch für die vorliegende Konstellation – obwohl es an analogen Übereinkünften der deutschen und schweizerischen Behörden fehlt – keine abweichende Schlüsse gezogen werden, geht doch das Übereinkommen der französischen und schweizerischen Behörden nicht über das hinaus, was der anzuwendenden Regelung ohnehin zu entnehmen ist. Das Bundesgericht hat zudem auch im genannten Urteil betreffend französische Grenzgänger festgehalten, die (grundsätzliche) Unwiderruflichkeit des Optionsrechts stimme mit den Zielen des FZA überein, da sie zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit unter besonderer Berücksichtigung des Gleichbehandlungsprinzips führe. Es sind vorliegend keine Gründe ersichtlich, die zu einer anderen Einschätzung führen würden.
6.3. Wenn der Beschwerdeführer in seiner Hauptbegründung dafür hält, das Optionsrecht sei mehrmalig und voraussetzungslos widerrufbar, weist er insbesondere auf den Wortlaut des Art. 2 Abs. 6 KVV hin. Dass diese Bestimmung – anders als die Absätze 4, 5, 7 und 8 – nicht vorsieht, die Befreiung oder ein Verzicht auf die Befreiung von der Versicherungspflicht könnten entweder nicht (Abs. 5) oder nicht ohne besonderen Grund (Abs. 4, 7 und 8) widerrufen werden, trifft zwar zu. Anders als der Beschwerdeführer meint, lässt sich daraus jedoch nicht ableiten, den unter Absatz 6 fallenden Personen werde umgekehrt ein jederzeitiges Optionsrecht eingeräumt bzw. diese könnten ihre Optierung ohne Weiteres frei widerrufen. Vielmehr stünde eine derart weite Auslegung in klarem Widerspruch zur völkervertraglich getroffenen Regelung. Abgesehen davon, dass fraglich ist, ob der Verordnungsgeber überhaupt die Kompetenz hätte, von völkerrechtlichen Vereinbarungen abzuweichen, bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Abweichung vorliegend beabsichtigt war.
Hinzu kommt, dass ein freier und beliebig wiederholbarer Widerruf mit dem Solidaritätsprinzip sowie dem Gleichbehandlungsgrundsatz nicht zu vereinbaren wäre. Diesfalls läge die Optierung nämlich allein in der Willkür der betroffenen Grenzgänger. Diese hätten – im Unterschied zu inländischen Versicherten – trotz höheren Alters und demzufolge schlechte (re) n Risikos ohne Weiteres die Möglichkeit, sich (erneut) in der Schweiz zu versichern, nachdem sie als junge und potenziell gesunde Versicherte von einer günstigen (ausländischen) Privatversicherung profitiert hätten. Schliesslich steht Art. 7 Abs. 4 KVV der in der Beschwerde vertretenen weiten Auslegung entgegen, lässt doch dessen letzter Satz e contrario ein neues Gesuch jedenfalls nur dann zu, wenn ein besonderer Grund besteht.
7.
In Bezug auf seine Eventualbegründung macht der Beschwerdeführer geltend, das Bundesgericht habe den relativ unwiderruflichen Charakter des Optionsrechts betont und im bereits erwähnten Urteil 9C_561/2016 vom 27. März 2017 (vgl. E. 6.2 vorstehend) festgehalten, dass das Optionsrecht bei Eintritt eines neuen Ereignisses erneut ausgeübt werden könne.
7.1. Es trifft zu, dass das genannte Urteil (publ. in: SVR 2018 KV Nr. 18 S. 104) für die relative Widerrufbarkeit des Optionsrechts – bei Vorliegen eines besonderen Grundes – spricht. In dessen Erwägung 8.2 nahm das Bundesgericht zu den Modalitäten der Ausübung des Optionsrechts im Verhältnis zwischen der Schweiz und Frankreich Stellung. Dabei wurde das Optionsrecht ausdrücklich als relativ unwiderruflich („relativement irrévocable“) bezeichnet, indem nur darauf zurückgekommen werden darf, wenn und soweit ein neues Ereignis („un nouveau fait générateur“) eintritt. Dem liegt das Abkommen zwischen der Schweiz und Frankreich betreffend die Krankenversicherung vom 30. Juni bzw. 7. Juli 2016 (nachfolgend: Krankenversicherungsabkommen CH-FR) zugrunde, welches die Anpassung der innerstaatlichen Gesetzgebungen an die europäische Regelung zum Gegenstand hat. Art. 2 Abs. 2 dieses Abkommens sieht eine entsprechende Ausnahme denn auch explizit vor ([…] à moins que ne survienne un nouveau fait générateur de son exercice; […]“); dazu auch: GHISLAINE RIONDEL, La prise en charge des soins de santé dans un contexte transfrontalier européen, 2016, S. 345 Rz. 676; DONAUER/PELLIZZARI, a.a.O., S. 13 Rz. 33). Folglich gehen daraus zumindest interpretative Hinweise in Bezug auf die Rechtsnatur des Optionsrechts hervor, wonach veränderte oder neue Umstände für dessen wiederholte Ausübung bedeutsam sein können. Inwieweit dies nicht auch im schweizerisch-deutschen Verhältnis zutreffen sollte, ist nicht ersichtlich, bestehen doch keinerlei Hinweise dafür, dass die Vertragsstaaten des FZA und insbesondere Deutschland in dieser Frage eine andere Auffassung vertreten würden.
7.2. Die Anpassungsmöglichkeit wird dem Grundsatze nach auch von der Vorinstanz anerkannt, wenn sie ausführt, das Eintreten gewisser Tatbestände könne rechtsprechungsgemäss dazu führen, dass das Optionsrecht erneut ausgeübt werden dürfe. Umstritten ist jedoch, ob der Beschwerdeführer sich vorliegend auf einen derartigen Tatbestand berufen kann, was von der Vorinstanz verneint wird.
Sie bezieht sich zur Begründung auf das – ihres Erachtens nicht verbindliche, aber mit zu berücksichtigende – Informationsschreiben des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) vom 16. Dezember 2016 an die Kantonsregierungen und die für die Kontrolle der Versicherungspflicht zuständigen kantonalen Stellen (nachfolgend: Informationsschreiben 2016). In diesem Schreiben habe das BAG festgelegt, dass die folgenden Tatbestände zur Ausübung des Optionsrechts berechtigen würden: 1) Aufnahme einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz, 2) Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit in der Schweiz nach einer Periode der Arbeitslosigkeit, 3) Wohnsitznahme im EU-Land, welches das Optionsrecht gewährt, 4) Übergang vom Status des Erwerbstätigen zum Status Rentner; In Bezug auf Frankreich seien diese Tatbestände im Krankenversicherungsabkommen CH-FR aufgeführt und als abschliessend bezeichnet (vgl. dazu Art. 2 Abs. 2 des Abkommens [https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-aufsicht/krankenversicherung/im-ausland-wohnhafte-versicherte/accord-juli-2016-mit-frankreich.pdf.download.pdf/accord-juli-2016-mit-frankreich.pdf]). Bei Wohnsitz in Deutschland, Italien oder Österreich könnten zusätzlich 5) Personen, welche bisher nicht von ihrem Optionsrecht Gebrauch gemacht hätten, bei neuen Familienangehörigen (Heirat oder Geburt) innerhalb von drei Monaten ein Gesuch um Befreiung von der Schweizerischen Versicherungspflicht stellen (vgl. dazu Ziff. 3.2 des Informationsschreibens 2016 [https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/kuv-aufsicht/rakv3/infoschr-2016-16-12-kanton.pdf.download.pdf/Informationsschreiben%20an%20Kantone,%2016%20d%C3%A9cembre%202016.pdf]).
7.3. Der Beschwerdeführer macht demgegenüber geltend, das Optionsrecht sei auch im Falle des auf unverschuldete Weise erfolgten Verlustes des Versicherungsschutzes im Wohnstaat widerrufbar. Er verweist dazu auf entsprechende Ausführungen im Leitfaden der Gemeinsamen Einrichtung KVG über die Krankenversicherung mit Bezug zur EU/EFTA und über die Leistungsaushilfe für Personen mit einer obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz (Ausgabe April 2019, Stand 9. Dezember 2019) sowie im Rundschreiben des Bundesamtes für Sozialversicherung an die EG-Mitgliedstaaten vom 26. April 2002, welches die Unterbreitung eines Vorschlages zur Auslegung von Ziff. 3 lit. b VO 1408/71 Anhang VI (Schweiz) bezweckte. Zudem führt er aus, das BAG habe in einer Stellungnahme vom 23. August 2017 an das Obergericht des Kantons Schaffhausen auf Anfrage hin festgehalten, dass sich in der Schweiz erwerbstätige Personen, die ohne Verschulden keine Krankenversicherung hätten, z.B. weil ihr ausländischer Privatversicherer den Vertrag gekündigt habe, weiterhin trotz bereits ausgeübtem Optionsrecht in der Schweiz krankenversichern lassen könnten. Inwieweit insbesondere das letztgenannte Vorbringen novenrechtlich zulässig ist (vgl. dazu Art. 99 BGG), kann aufgrund des nachstehend Ausgeführten vorliegend offen bleiben.
7.4. Die Vorinstanz geht implizit davon aus, die vom BAG im Informationsschreiben 2016 genannten Tatbestände seien abschliessend, indem sie ausführt, einer dieser Tatbestände liege nicht vor und sei auch nicht geltend gemacht worden, sowie die Einstellung der bisherigen Versicherung stelle keinen solchen Tatbestand dar. Dieser Auffassung kann – zumindest im vorliegend massgebenden Verhältnis zwischen der Schweiz und Deutschland – nicht gefolgt werden. Massgebend ist einzig, ob eine eingetretene Änderung für das Versicherungsverhältnis erheblich ist, was im konkreten Einzelfall aufgrund der jeweiligen tatsächlichen Verhältnisse zu beurteilen ist.
7.5. Angewandt auf den konkreten Fall ist unbestritten, dass der Beschwerdeführer im Zeitpunkt der (unbefristeten) Befreiung vom schweizerischen Krankenpflegeversicherungsobligatorium (Verfügung vom 22. Januar 2015) allein dem von der SWICA angebotenen VVG-Versicherungsprodukt Mondial unterstellt war. Mit der Einstellung dieses Versicherungsmodells per 31. Dezember 2016 entfiel der Versicherungsschutz. Diese Veränderung – Wegfall des Versicherungsschutzes – ist grundsätzlich ohne Weiteres als erheblich zu qualifizieren, geht es doch bei der zur Diskussion stehenden Regelung darum, den Versicherungsschutz sicherzustellen. Damit bestand eine der Hauptvoraussetzungen nicht mehr, dass dem Beschwerdeführer ursprünglich die Ausübung der Option ermöglicht wurde, nämlich der Nachweis einer hinreichenden alternativen Deckung für den Krankheitsfall (vgl. FZA Anhang II Abschnitt A Ziff. 1/i/3/b sowie Art. 2 Abs. 6 KVV); hervorzuheben ist hier, dass es gemäss dieser Voraussetzung nicht genügt, dass ein Versicherter bloss wünscht oder beabsichtigt, sich dem Versicherungssystem seines Wohnsitzstaates zu unterstellen, sondern dass er eine konkrete ausreichende Deckung nachzuweisen hat. Auch wenn von Seiten der Schweizer Behörden bei Änderung der Situation durch Wegfall der Versicherung dieser Nachweis nicht erneut verlangt werden konnte, befand sich der Beschwerdeführer rein praktisch aufgrund der Kündigung der Versicherung in einer analogen Situation wie zum Zeitpunkt, als er erstmals das Optionsrecht ausübte; er musste – in seinem eigenen Interesse – erneut abklären, auf welche Weise er eine hinreichende Deckung für den Krankheitsfall erreichen konnte, und eine entsprechende Versicherungsunterstellung suchen. Angesichts des Umstands, dass das ordentliche System die Unterstellung am Erwerbsort vorsieht und die alternative Versicherung im Wohnsitzstaat bloss eine unter speziellen Bedingungen zulässige Ausnahme darstellt, erscheint es als sachgerecht, im Rahmen dieser neu zu organisierenden Versicherung die (Wieder-) Unterstellung unter das ordentliche System der Schweiz nicht von vorneherein auszuschliessen. Daran ändert nichts, dass diese Unterstellung formell als Widerruf der Option erscheint, handelt es sich doch der Sache nach um die grundsätzliche Neuregelung der Versicherung.
Dabei kann allerdings nicht einfach mit einer Kündigung der (ausländischen) Versicherung eine Neuunterstellung unter die obligatorische Schweizerische Versicherung erzwungen werden; dem stünde entgegen, dass es nicht im Belieben des Versicherten steht, zwischen den verschiedenen Krankenversicherungssystemen zu wechseln (vgl. E. 6 vorstehend). Entscheidend ist daher, dass der Beschwerdeführer auf den Wegfall seiner (alternativen) Versicherung keinen Einfluss hatte. Würde in dieser Situation die erneute Ausübung des Optionsrechts verwehrt, bliebe offen, ob der Beschwerdeführer weiterhin Zugang zu einer alternativen (mutmasslich viel teureren) vergleichbaren Versicherungslösung in seinem Heimatland hätte, wodurch er für den Krankheitsfall in der Schweiz und in Deutschland gleichwertig versichert wäre. Damit wäre das Risiko der Unter- oder Nichtversicherung erhöht, welches durch die Regelungen von FZA Anhang II Abschnitt A Ziff. 1/i/3/b, bzw. der gleich lautenden Verordnung Nr. 883/2004 Anhang XI (Schweiz) Ziff. 3 lit. b, sowie von Art. 2 Abs. 6 KVV mit dem Nachweis der genügenden Deckung bei Ausübung der Option vermieden werden soll. Daran ändert nichts, dass bei Wegfall der (alternativen) Versicherung seitens der Schweizer Behörden keine diesbezügliche Kontrollmöglichkeit mehr besteht; wesentlich ist vor dem Hintergrund des Dargelegten, dass dem zu Versichernden die Erreichung der angemessenen Versicherungsdeckung nicht erschwert, sondern im Gegenteil möglichst einfach gemacht werden soll. Das heisst auch, dass das Risiko der Nicht- oder Unterdeckung mit Blick auf FZA Anhang II Abschnitt A Ziff. 1/i/3/b sowie Art. 2 Abs. 6 KVV nicht der betroffene Grenzgänger zu tragen hat.
7.6. Es kann sodann nicht davon ausgegangen werden, dass ein erneutes Optionsrecht bzw. das Zurückkommen auf den Optionsentscheid per se mit Missbrauchsgefahr verbunden ist. Dies ergibt sich bereits daraus, dass die zuständige Schweizer Behörde für andere Situationen, in welchen die Gefahr ungenügender Versicherungsdeckung mangels Wegfall der Versicherung nicht gegeben ist und daher weniger Anlass für ein Zurückkommen auf den Optierungsentscheid bestünde, ein solches Recht explizit vorsieht; so kann beispielsweise bei Wiederaufnahme einer Erwerbstätigkeit nach einer Periode der Arbeitslosigkeit neu optiert werden, oder bei neuen Familienangehörigen durch Heirat oder Geburt (vgl. dazu Art. 2 Abs. 2 Krankenversicherungsabkommen CH-FR sowie Ziff. 3.2 des Informationsschreibens 2016). Entsprechend ist vorliegend aufgrund des höher zu gewichtenden Schutzes des betroffenen Grenzgängers vor Nicht- oder Unterversicherung, wenn dessen früher ausgeübtem Optionsrecht durch Abschaffung des VVG-Versicherungsmodells Mondial die sachliche Grundlage entzogen wurde, die erneute Zulassung der Option von noch grösserer Bedeutung. In diesem besonderen Fall steht einer erneuten Optierung zudem umso weniger entgegen, als sie wohl eine relativ kleine Gruppe betrifft. Allfälligen Bedenken, dass ein Wechsel zwischen den Versicherungssystemen im Belieben der Personen mit Grenzgängerstatus läge, wird mit der Voraussetzung Rechnung getragen, dass das neue Ereignis (in concreto: die Auflösung des bisherigen VVG-Versicherungsmodells Mondial) unverschuldeteintreten muss. Anders verhielte es sich etwa dann, wenn der Grenzgänger sein bisheriges und vom Versicherer weiterhin angebotenes Versicherungsverhältnis kündigte oder selber Anlass zur Kündigung böte (DONAUER/PELLIZZARI, a.a.O., S. 15 Rz. 40). Dieser neue Umstand wäre vom Betroffenen selber herbei geführt worden und damit nicht unverschuldet, sodass eine neue Optierung ohne Weiteres ausser Betracht fiele. Solches steht hier aber nicht zur Diskussion.
7.7. Nach dem Gesagten stellt der unverschuldete Verlust der Krankenversicherungsdeckung durch Einstellung des VVG-Versicherungsprodukts Mondial einen besonderen Grund dar, welcher eine erneute Optierung bzw. das Zurückkommen auf den Optionsentscheid zulässt. Demnach ist dem Beschwerdeführer der Beitritt zum schweizerischen Krankenversicherungsobligatorium zu gewähren. Fragen zum Vertrauensschutz stellen sich bei diesem Resultat keine. Die Beschwerde ist begründet.
8.
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdegegner die Gerichtskosten zu tragen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG) und dem Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu bezahlen (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. November 2019 und der Einspracheentscheid des Amtes für Sozialversicherungen vom 13. Februar 2019 werden aufgehoben. Es wird festgestellt, dass der Beschwerdeführer Anspruch hat, in die schweizerische obligatorische Krankenpflegeversicherung aufgenommen zu werden.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.
3.
Der Beschwerdegegner hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.
4.
Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung für das vorangegangene Verfahren an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern zurückgewiesen.
5.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 14. Juni 2021
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Parrino
Der Gerichtsschreiber: Grünenfelder

8C_268/2020

Urteil vom 19. April 2021
I. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Maillard, Präsident,
Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione, Bundesrichter Abrecht,
Gerichtsschreiber Nabold.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Alex Beeler,
Beschwerdeführerin,
gegen
Ersatzkasse UVG,
Hohlstrasse 552, 8048 Zürich,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Unfallversicherung (Kausalität),
Beschwerde gegen den Entscheid
des Kantonsgerichts Luzern
vom 6. März 2020 (5V 19 218).
Sachverhalt:
A.
Die 1955 geborene A.________ war als Haushälterin in einem Privathaushalt angestellt, als sie am 29. September 1995 bei einem Auffahrunfall ein Schleudertrauma der Halswirbelsäule (HWS) erlitt. Da sie von ihrem Arbeitgeber nicht ordnungsgemäss unfallversichert worden war, anerkannte die Ersatzkasse UVG ihre Leistungspflicht für die Folgen dieses Ereignisses und erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Insbesondere sprach sie der Versicherten mit Verfügung vom 14. Mai 2002 ab 1. Mai 2002 eine Rente bei einem Invaliditätsgrad von 50 % und eine Integritätsentschädigung aufgrund einer Einbusse von 35 % zu.
Nachdem die Ersatzkasse UVG in einem Revisionsverfahren bei der Begutachtungsstelle Interdisziplinäre Begutachtungen Bern GmbH (IB-Bern) eine polydisziplinäre Expertise eingeholt hatte (Gutachten vom 19. Juni 2018), hob sie die laufende Rente mit Verfügung vom 1. Oktober 2018 und Einspracheentscheid vom 9. Mai 2019 per 31. August 2018 auf.
B.
Die von A.________ hiegegen erhobene Beschwerde wies das Kantonsgericht Luzern mit Entscheid vom 6. März 2020 ab.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt A.________, ihr sei unter Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides die bisherige Invalidenrente auch über Ende August 2020 hinaus auszurichten.
Während die Ersatzkasse UVG auf Abweisung der Beschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Voraussetzungen der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten sind grundsätzlich gegeben (Art. 82 lit. a, Art. 83 e contrario, Art. 86 Abs. 1 lit. d und Abs. 2, Art. 89 Abs. 1, Art. 90 und Art. 100 Abs. 1 BGG).
1.2. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).
1.3. Richtet sich die Beschwerde gegen einen Entscheid über die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung, so ist das Bundesgericht nicht an die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz gebunden (Art. 105 Abs. 3 BGG).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob die Vorinstanz zu Recht einen Einspracheentscheid der Ersatzkasse UVG bestätigte, wonach die laufende Rente der Beschwerdeführerin per 31. August 2018 aufgehoben wird.
3.
3.1. Die Zusprechung von Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung setzt grundsätzlich das Vorliegen eines Berufsunfalles, eines Nichtberufsunfalles oder einer Berufskrankheit voraus (Art. 6 Abs. 1 UVG). Der Unfallversicherer haftet jedoch für einen Gesundheitsschaden nur insoweit, als dieser nicht nur in einem natürlichen, sondern auch in einem adäquaten Kausalzusammenhang zum versicherten Ereignis steht (BGE 129 V 177 E. 3 S. 181).
3.2. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise bzw. nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit anderen Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1 S. 181; 402 E. 4.3.1 S. 406; 119 V 335 E. 1 S. 337, je mit Hinweisen). Die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers erstreckt sich auch auf mittelbare bzw. indirekte Unfallfolgen (Urteil U 5/00 vom 26. September 2001 E. 3a, nicht publ. in: BGE 127 V 491; 8C_134/2015 vom 14. September 2015 E. 5.2.2).
3.3. Die Leistungspflicht des Unfallversicherers bei einem durch den Unfall verschlimmerten oder überhaupt erst manifest gewordenen krankhaften Vorzustand entfällt erst, wenn der Unfall nicht mehr die natürliche und adäquate Ursache darstellt, der Gesundheitsschaden also nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat („Status quo ante“), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach schicksalsmässigem Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte („Status quo sine“), erreicht ist (SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12, 8C_901/2009 E. 3.2; Urteil 8C_269/2016 vom 10. August 2016 E. 2.4; RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328, U 180/93 E. 3b mit Hinweisen).
3.4. Tritt nach einem Unfallereignis – aber unabhängig von diesem – eine Gesundheitsschädigung auf, welche für sich alleine zu einer vollständigen Erwerbsunfähigkeit führt, so besteht selbst dann kein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der Erwerbsunfähigkeit, wenn auch das Unfallereignis für sich alleine eine Erwerbsunfähigkeit verursacht hätte (sog. „überholende Kausalität“, vgl. Urteile 8C_630/2007 vom 10. März 2008 E. 5.2 und SVR 2011 UV Nr. 5, S. 17 ff., 8C_474/2010 E. 4.3). Denkt man nämlich in jenen Fällen das Unfallereignis weg, so fiele die Erwerbsunfähigkeit nicht dahin.
3.5. Von diesen Fällen der „überholenden Kausalität“ zu unterscheiden sind jene, in denen neben dem Unfall noch andere Ursachen im Sinne einer Teilkausalität zum Gesundheitsschaden (bzw. zur Erwerbsunfähigkeit) führen (vgl. BGE 135 V 269 E. 5 S. 276 ff.). In diesen Fällen sind die Leistungen aufgrund des Zusammentreffens verschiedener Schadensursachen soweit zu kürzen, wie dies in Art. 36 UVG vorgesehen ist.
4.
4.1. Ist eine versicherte Person infolge des Unfalles mindestens zu 10 % invalid, so hat sie gemäss Art. 18 Abs. 1 UVG Anspruch auf eine Invalidenrente. Ändert sich der Invaliditätsgrad einer Rentenbezügerin oder eines Rentenbezügers erheblich, so wird gemäss Art. 17 Abs. 1 ATSG die Rente von Amtes wegen oder auf Gesuch hin für die Zukunft entsprechend erhöht, herabgesetzt oder aufgehoben. Gemäss Art. 22 UVG kann in Abweichung von Art. 17 Abs. 1 ATSG die Rente ab dem Monat, in dem die berechtigte Person eine Altersrente der AHV bezieht, spätestens jedoch ab Erreichen des Rentenalters nach Art. 21 AHVG nicht mehr revidiert werden.
4.2. Eine Rentenherabsetzung oder Aufhebung im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG setzt eine anspruchserhebliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse voraus, welche entweder in einer objektiven Verbesserung des Gesundheitszustandes mit entsprechend gesteigerter Arbeitsfähigkeit oder in geänderten erwerblichen Auswirkungen einer im Wesentlichen gleich gebliebenen Gesundheitsbeeinträchtigung liegen kann. Demgegenüber stellt eine bloss abweichende Beurteilung eines im Wesentlichen gleich gebliebenen Sachverhaltes keine revisionsrechtlich relevante Änderung dar (BGE 112 V 371E. 2b S. 372 unten; in BGE 136 V 216 nicht publizierte E. 3.2 des Urteils 8C_972/2009, publiziert in: SVR 2011 IV Nr. 1 S. 1 mit Hinweis).
4.3. Als anspruchserhebliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne eines Revisionsgrundes nach Art. 17 Abs. 1 ATSG wird in der Unfallversicherung auch ein nachträglicher Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhanges aufgrund eines Erreichens des „Status quo sine“ (vgl. E. 3.3 hievor) nach der Zusprache einer Rente anerkannt (vgl. Urteil 8C_728/2014 vom 4. Januar 2016 E. 5.3).
5.
5.1. Für die bleibenden Folgen des Auffahrunfalls vom 29. September 1995 sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit Verfügung vom 14. Mai 2002 unter anderem eine Rente bei einem Invaliditätsgrad von 50 % zu. Es steht im Weiteren fest und ist unbestritten, dass sich bei der Beschwerdeführerin Jahre nach der Rentenzusprache eine entzündlich-demyelinisierende Erkrankung des Zentralnervensystems entwickelt hat, welche ausschliesslich unfallfremd ist. Diese neue Erkrankung – welche für sich alleine zu einer vollständigen Arbeitsunfähigkeit führt – dominiert nunmehr das medizinische Erscheinungsbild der Beschwerdeführerin vollständig und maskiert allfällige noch vorhandene Unfallfolgen. Denkt man das Unfallereignis vom 29. September 1995 weg, so entfiele die Erwerbsunfähigkeit nicht. Die heute bestehende Erwerbsunfähigkeit ist somit nicht natürlich kausal auf das Unfallereignis zurückzuführen. Dies ist unbestritten; insbesondere macht die Beschwerdeführerin zu Recht nicht geltend, es liege eine Teilkausalität im Sinne von BGE 135 V 269 E. 5 S. 276 ff. (vgl. E. 3.5 hievor) vor.
5.2. Die Beschwerdeführerin bestreitet, dass ein solcher Wegfall des natürlichen Kausalzusammenhanges einen Revisionsgrund im Sinne von Art. 17 Abs. 1 ATSG darstellt.
5.2.1. In der Tat hat das Bundesgericht soweit ersichtlich diese Frage noch nie explizit geprüft; die von der Vorinstanz angeführten bundesgerichtlichen Urteile sind jedenfalls nicht direkt einschlägig. Entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin ist indessen auch keine entgegenstehende (höchstrichterliche) Praxis auszumachen.
5.2.2. Erleidet eine versicherte Person einen Unfall, so hat sie nach Art. 10 Abs. 1 UVG Anspruch auf zweckmässige Behandlung der Unfallfolgen. Ziel dieser Behandlung ist es, dass die versicherte Person rasch und umfassend genesen und wieder in den Arbeitsprozess zurückkehren kann (vgl. ALEXIA HEINE, in: UVG, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 2018, N. 8 zu Art. 10 UVG).Ist die versicherte Person in dieser Phase voll oder teilweise arbeitsunfähig, so hat sie gleichzeitig nach Art. 16 Abs. 1 UVG Anspruch auf ein Taggeld. Auch wenn Taggeld- und Heilbehandlungsleistungen zuweilen jahrelang ausgerichtet werden, so gelten sie jedoch rechtsprechungsgemäss nicht als Dauerleistungen (BGE 144 V 418 E. 3.2 S. 421 mit weiteren Hinweisen).
5.2.3. Ein Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung besteht nach Art. 18 Abs. 1 UVG, wenn die versicherte Person infolge des Unfalles – welcher sich vor Erreichen des ordentlichen Rentenalters ereignet haben muss – zu mindestens 10 % invalid ist. Geprüft wird der Rentenanspruch nach Art. 19 Abs. 1 UVG in jenem Zeitpunkt, in dem von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes des Versicherten mehr erwartet werden kann und allfällige Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung abgeschlossen sind. Mit dem Rentenbeginn fallen die Taggeld- und unter Vorbehalt von Art. 21 UVG auch die Heilbehandlungsleistungen dahin. Der Anspruch auf eine Invalidenrente der Unfallversicherung besteht grundsätzlich lebenslang; allerdings werden die Renten jener versicherten Personen, die im Zeitpunkt des Unfalls älter als 45 Jahre waren, in Anwendung von Art. 20 Abs. 2ter UVG bei Erreichen des ordentlichen Rentenalters gekürzt.
5.2.4. Auch wenn die Invalidenrenten der Unfallversicherung erst dann zugesprochen werden, wenn sich der Gesundheitszustand stabilisiert hat, können diese in Anwendung von Art. 17 Abs. 1 ATSG einem nachträglich geänderten Sachverhalt angepasst werden.Zu Ungunsten der versicherten Person kann die Rente – vor Erreichen der Altersgrenze von Art. 22 UVG – beispielsweise herabgesetzt oder aufgehobenwerden, wenn sich ein zunächst als unheilbar erachteter Gesundheitsschaden nachträglich – etwa aufgrund des medizinischen Fortschritts – als heilbar erweist oder wenn die versicherte Person ihre verbliebene Erwerbsfähigkeit erheblich besser verwerten kann, als dies bei der Rentenzusprache angenommen worden war. Diese Möglichkeit besteht indessen nach Art. 22 UVG nur so lange, bis die berechtigte Person entweder eine Altersrente der AHV bezieht oder das ordentliche Rentenalter nach Art. 21 AHVG erreicht hat.
5.2.5. Steht mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit fest, dass eine rentenberechtigte Person auch ohne den Unfall ab einem bestimmten Zeitpunkt nicht mehr länger erwerbstätig wäre, so besteht in Anwendung der allgemeinen Definition des natürlichen Kausalszusammenhanges (vgl. E. 3.2 hievor) keine Kausalität zwischen dem Unfall und dem Erwerbsausfall mehr. Die hier entscheidende Frage, ob ein  solcher Wegfall der Kausalität für die Invalidenrente nach UVG einen Revisionsgrund darstellt, hat der Gesetzgeber für den überaus häufigsten Fall, nämlich jenen der altersbedingten Aufgabe der Erwerbstätigkeit, klar negativ beantwortet. Es würde diesem gesetzgeberischen Willen und der damit verbundenen Konzeption der unfallversicherungsrechtlichen Invalidenrente als lebenslange Rente zuwiderlaufen, wenn diese Frage in der hier interessierenden Konstellation, in dem die Erwerbsaufgabe auf einer nach dem Unfall und unabhängig von diesem aufgetretenen Krankheit beruhte, anders beantwortet würde. Die vorinstanzliche Auffassung, wonach die vollständige Erwerbsunfähigkeit aufgrund der unfallfremden entzündlich-demyelinisierenden Erkrankung des Zentralnervensystems der Beschwerdeführerin einen Revisionsgrund nach Art. 17 Abs. 1 ATSG darstellt, verstösst demnach gegen Bundesrecht.
5.3. Entgegen den vorinstanzlichen Erwägungen kann somit ein Revisionsgrund nicht einzig aufgrund der 100%igen Erwerbsunfähigkeit der Beschwerdeführerin wegen einer unfallfremden Erkrankung bejaht werden. Entsprechend ist die Beschwerde in dem Sinne teilweise gutzuheissen, als der kantonale Gerichtsentscheid aufzuheben und die Sache an das kantonale Gericht zurückzuweisen ist, damit es mit dieser Vorgabe über die Beschwerde neu entscheide. Im Übrigen ist die Beschwerde abzuweisen.
6.
Die Rückweisung der Sache zu erneutem Entscheid gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten sowie der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG (BGE 141 V 281 E. 11.1 S. 312). Mithin hat die unterliegende Unfallversicherung die Gerichtskosten zu tragen und der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung auszurichten.
 Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Kantonsgerichts Luzern vom 6. März 2020 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3.
Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Luzern, 3. Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 19. April 2021
Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Maillard
Der Gerichtsschreiber: Nabold

 

9C_170/2021

9C_170/2021
Urteil vom 14. April 2021
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Parrino, Präsident,
Bundesrichter Stadelmann, Bundesrichterin Glanzmann,
Gerichtsschreiber Nabold.
Verfahrensbeteiligte
Krankenkasse SLKK, Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,
Beschwerdeführerin,
gegen
A.________,
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Eva Druey Just,
Beschwerdegegner.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Obwalden vom 12. Februar 2021 (VB 20/037/ABO).
Sachverhalt:
A.
Der 1938 geborene A.________ leidet an einem Tumor im lymphatischen System (Non-Hodgkin Lymphom; Erstdiagnose: Oktober 2018). Durch eine Chemotherapie konnte im März 2019 eine komplette metabolische Remission erreicht werden; allerdings wurde im Mai 2020 erneut ein Tumor festgestellt. In der Folge wurde die Chemotherapie wiederaufgenommen. Am 27. Mai 2020 stellte das Onkologieteam des Spitals B.________ ein Kostengutsprachegesuch zur Durchführung einer CAR-T-Zelltherapie unter Verwendung des Wirkstoffes „Tisagenlecleucel“; die Krankenkasse SLKK lehnte dieses Gesuch mit Verfügung vom 11. September 2020 und Einspracheentscheid vom 27. November 2020 ab, da diese Behandlung die „WZW-Kriterien“ nicht erfülle.
B.
Die von A.________ hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden mit Entscheid vom 12. Februar 2021 gut und verpflichtete die Krankenkasse SLKK unter Aufhebung des Einspracheentscheides vom 27. November 2020, die Kosten für die CAR-T-Zelltherapie des Beschwerdeführers im Spital B.________ zu übernehmen und ohne weitere Verzögerung eine entsprechende Kostengutsprache zu erteilen.
C.
Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Krankenkasse SLKK, es sei unter Aufhebung des kantonalen Gerichtsentscheides ihr Einspracheentscheid vom 27. November 2020 und damit die Ablehnung einer Kostenübernahme für die CAR-T-Zelltherapie zu bestätigen.
Erwägungen:
1.
1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an (Art. 106 Abs. 1 BGG). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (BGE 134 V 250 E. 1.2 S. 252 mit Hinweisen; BGE 133 III 545 E. 2.2 S. 550; BGE 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde (Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind (BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).
1.2. Das Bundesgericht kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht (Art. 105 Abs. 2 BGG). Überdies muss die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein (Art. 97 Abs. 1 BGG).
Die beschwerdeführende Partei, welche die Sachverhaltsfeststellungen der Vorinstanz anfechten will, muss substanziiert darlegen, inwiefern die Voraussetzungen einer Ausnahme gemäss Art. 105 Abs. 2 BGG gegeben sind und das Verfahren bei rechtskonformer Ermittlung des Sachverhalts anders ausgegangen wäre; andernfalls kann ein Sachverhalt, der vom im angefochtenen Entscheid festgestellten abweicht, nicht berücksichtigt werden (BGE 140 III 16 E. 1.3.1 S. 18 mit Hinweisen).
1.3. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen vor Bundesgericht nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (Art. 99 Abs. 1 BGGBGE 135 V 194), was in der Beschwerde näher darzulegen ist (BGE 133 III 393 E. 3 S. 395). Der vorinstanzliche Verfahrensausgang allein bildet noch keinen hinreichenden Anlass im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG für die Zulässigkeit von unechten Noven, die bereits im kantonalen Verfahren ohne Weiteres hätten vorgebracht werden können. Beweismittel, welche erst nach dem angefochtenen Entscheid entstanden sind, sind im bundesgerichtlichen Verfahren als echte Noven von vornherein unbeachtlich (BGE 143 V 19 E. 1.2 S. 22 f. mit Hinweisen; vgl. auch Urteile 9C_823/2018 vom 11. Juni 2019 E. 1 und 2C_445/2019 vom 7. August 2019 E. 1.3).
2.
Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzte, als es die Beschwerdeführerin zur Kostenübernahme der CAR-T-Zelltherapie unter Verwendung des Wirkstoffes „Tisagenlecleucel im Spital B.________ verpflichtete.
3.
Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Darunter fallen nach Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG die von Ärzten durchgeführten Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen; sie gelten vermutungsweise als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (Art. 32 Abs. 1 KVG) und sind kostenvergütungspflichtig, sofern sie nicht in der vom Bundesrat respektive vom Eidgenössischen Departement des Innern (EDI) erstellten, abschliessenden Negativliste von der Leistungspflicht ausgenommen sind (Art. 33 Abs. 1 und 5 KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. a KVV [SR 832.102]; Art. 1 KLV [832.112.31] in Verbindung mit Anhang 1 zur KLV; BGE 136 V 84 E. 2.1 S. 86; vgl. auch Urteil 9C_539/2013 vom 8. April 2014 E. 3.1.1). Hält ein Krankenversicherer dafür, dass eine bestimmte nicht ausgeschlossene ärztliche (oder chiropraktorische) Therapie unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich sei (Art. 32 Abs. 1 KVG), hat er im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes die Verhältnisse abzuklären (z.B. durch Einholung eines Gutachtens) und hernach über die Leistungspflicht im Einzelfall zu verfügen (BGE 129 V 167 E. 3.2 S. 170).
4.
4.1. Die vorliegend streitige CAR-T-Zelltherapie ist in der Liste des Anhangs 1 der KLV aufgeführt, wobei für die Leistungspflicht gewisse Voraussetzungen (Durchführung in einem speziell akkreditierten Zentrum und Erfassung der Fälle in einem Register; bei Verwendung des Wirkstoffes „Tisagenlecleucel“ bei rezidiviertem oder therapierefraktärem diffus-grosszelligem B-Zell-Lymphom: nach mindestens zwei Therapielinien) erfüllt sein müssen. Es steht fest und ist unbestritten, dass diese vorliegend gegeben sind. Somit besteht grundsätzlich eine Leistungspflicht des Krankenversicherers, es sei denn, ihm gelinge im Einzelfall der Nachweis, dass die Therapie entgegen der durch die Aufnahme in die Liste geschaffenen Vermutung unwirksam, unzweckmässig oder unwirtschaftlich wäre (vgl. E. 3 hievor). Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass der Wirkstoff „Tisagenlecleucel“, der bei der Therapie zur Anwendung kommen soll, vorerst nur provisorisch in den Anhang 1 der KLV aufgenommen wurde.
4.2. Eine Leistung ist wirksam, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1 S. 303; Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.2). Die Beschwerdeführerin bestreitet die Wirksamkeit der vorgeschlagenen Therapie bei Patienten, welche älter als 76 Jahre sind und gleichzeitig eine Niereninsuffizienz aufweisen. Sie begründet dies im Wesentlichen damit, dass in den bisherigen Studien zur Wirksamkeit der Therapiemethode das entsprechende Patientenkollektiv fehlt. Entgegen ihren Ausführungen kann dies jedoch nicht ausschlaggebend sein: Sowohl die CAR-T-Zelltherapie als auch der Wirkstoff „Tisagenlecleucel“ wurden ohne einen Alters- oder Komorbiditätsvorbehalt in den Anhang 1 der KLV aufgenommen. Damit gilt auch für die entsprechenden Patienten die aus der Aufnahme fliessende Wirksamkeitsvermutung. Diese könnte lediglich durch Studienresultate, welche nahelegen würden, dass die Therapie für dieses Patientenkollektiv nicht wirksam wäre, in Frage gestellt werden. Solches wird indessen von der Beschwerdeführerin nicht dargelegt. Entsprechend hat das kantonale Gericht kein Bundesrecht verletzt, als es die Wirksamkeit der Therapie bejahte.
4.3. Die Beschwerdeführerin bestreitet weiter die Zweckmässigkeit der streitigen Behandlung. Die Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2 S. 306; Urteil 9C_246/2020 vom 4. März 2021 E. 5.2). Soweit sich die Beschwerdeführerin auf das Kostengutsprachegesuch des Spitals C.________ vom 17. Februar 2021 bzw. die darin vorgeschlagene Therapie beruft, ist darauf als echtes Novum nicht einzugehen (Art. 99 Abs. 1 BGG; vgl. E. 1.3 hievor). Was mögliche Nebenwirkungen der CAR-T-Zelltherapie betrifft, hat das kantonale Gericht für das Bundesgericht grundsätzlich verbindlich festgestellt, dass die Krebserkrankung des Beschwerdegegners unbehandelt zu dessen sicheren Tod führen würde. Vor diesem Hintergrund erscheint die vorinstanzliche Erwägung, auch das Risiko schwerer oder gar lebensbedrohlicher Nebenwirkungen würde vorliegend nicht gegen die Zweckmässigkeit der beantragten Therapie sprechen, nicht als bundesrechtswidrig. Gleichwertige Therapieoptionen, welche mit einem geringeren Risiko für schwere und schwerste Nebenwirkungen verbunden sind, bestehen nach den Feststellungen der Vorinstanz keine. Somit hat das kantonale Gericht nicht gegen Bundesrecht verstossen, als es auch die Zweckmässigkeit der CAR-T-Zelltherapie trotz der Gefahr eines akuten Nierenversagens bejaht hat. Damit erübrigen sich auch Weiterungen zur Frage, wie stark vorgeschädigt die Niere bzw. die Nieren des Beschwerdegegners sind.
4.4. Das Kriterium der Wirtschaftlichkeit gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG hat vergleichenden Charakter: Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt keine ins Gewicht fallenden Unterschiede, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen. Weist jedoch eine bestimmte Behandlungsmethode gegenüber anderen Anwendungen Vorteile in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht auf (u.a. geringere Risiken, weniger Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen), kann dies die Übernahme der Kosten dieser teureren Applikation rechtfertigen (BGE 142 V 26 E. 5.2.1 S. 34 ff.). Gibt es nur eine Behandlungsmöglichkeit, stellt sich die Frage der Wirtschaftlichkeit nicht (vgl. BGE 145 V 116 E. 3.2.3 S. 120 f.); es sei denn, zwischen Aufwand und Heilerfolg bestehe ein grobes Missverhältnis (BGE 136 V 395 E. 7.4 S. 407).
Gemäss den verbindlichen Feststellungen des kantonalen Gerichts stellt die beantragte Therapie die einzige kurative Behandlungsoption dar; die übrigen vorgeschlagenen Therapieansätze sind palliativer Natur und damit nicht gleichwertig zu einer kurativen Therapie. Die Beschwerdeführerin bringt nichts vor, was diese Feststellungen als offensichtlich unrichtig oder sonstwie bundesrechtswidrig erscheinen lassen würden (zur Unbeachtlichkeit der Vorbringen in Zusammenhang mit dem Kostengutsprachegesuch des Spitals C.________ vom 17. Februar 2021 vgl. E. 1.3 und E. 4.3 hievor). Ein grobes Missverhältnis zwischen Aufwand und Heilerfolg wird letztinstanzlich zu Recht nicht geltend gemacht, hängt doch gemäss den vorinstanzlichen Feststellungen das Überleben des Beschwerdegegners von einem Heilerfolg ab (vgl. auch E. 4.3 hievor). Damit war auch die vorinstanzliche Bejahung der Wirtschaftlichkeit bundesrechtskonform.
4.5. Hat damit das kantonale Gericht nicht gegen Bundesrecht verstossen, als es die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der CAR-T-Zelltherapie bejahte, so ist nicht zu beanstanden, dass es die Krankenversicherung zur Kostenübernahme für diese Therapie verpflichtete. Ihre Beschwerde ist somit abzuweisen.
5.
5.1. Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdeführerin aufzuerlegen (Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG). Da die Beschwerde ohne Durchführung eines Schriftenwechsels erledigt wird (vgl. Art. 102 Abs. 1 BGG e contrario) und dem Beschwerdegegner damit kein entschädigungspflichtiger Aufwand entstanden ist, ist von der Zusprache einer Parteientschädigung abzusehen.
5.2. Mit diesem Entscheid in der Sache erübrigt sich eine Auseinandersetzung mit den Vorbringen zur Dringlichkeit der vorliegenden Streitsache bzw. mit der Frage, ob der Beschwerde – obwohl kein entsprechender formeller Antrag vorliegt – allenfalls von Amtes wegen aufschiebende Wirkung zu erteilen wäre.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird abgewiesen.
2.
Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
3.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Obwalden und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 14. April 2021
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Parrino
Der Gerichtsschreiber: Nabold